SURAT PERNYATAAN

Nama : Rizki Anggraeni

NIK : 3209206807940010
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 28-07-1994
Alamat sesuai KTP : Pilang Mas Garden H 17 RT03 RW 09, Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Cirebon, 5 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-Meterai Rp. 10.000,-

Rizki Anggraeni