SURAT PERNYATAAN

Nama : Hafiza Fil Ihsan

NIK : 1301094703000001
Tempat dan Tanggal Lahir : Balik Gunung / 7 Maret 2000
Alamat sesuai KTP : Balik Gunung, Punggasan Timur, Kec.Linggo Sari Baganti,
Kab. Pesisir Selatan, Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke-
3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Balik Gunung, 3 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-Meterai Rp. 10.000,-

HAFIZA FIL IHSAN