SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

BILA DINYATAKAN LULUS SEBAGAI MAHASANTRI

MA’HAD ‘ALY TAHFIZHUL QUR’AN & LITERASI IBNUL JAUZY

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Nama Orangtua/Wali :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bila saya lulus dan diterima menjadi Mahasantri Ma’had ‘Aly Tahfizhul
Qur’an & Literasi Ibnul Jauzy Jatinom Klaten, saya sanggup dan berjanji untuk:
1. Bersedia melengkapi semua persyaratan administrasi dan akademik yang diminta oleh pihak Ma’had ‘Aly
Tahfizhul Qur’an & Literasi Ibnul Jauzy.
2. Bersedia menjunjung tinggi kehormatan dan nama baik Ma’had Ma’had ‘Aly Tahfizhul Qur’an & Literasi Ibnul
Jauzy baik dalam lingkungan Ma’had maupun di luar.
3. Mengikuti dan menuntaskan proses pendidikan (minimal) selama 1 tahun di Ma’had ‘Aly Tahfizhul Qur’an &
Literasi Ibnul Jauzy.
4. Apabila di tengah proses pendidikan atau sebelum waktu yang ditentukan saya mengundurkan diri, saya siap
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan atau Ma’had, terhitung sejak resmi menjadi
Mahasantri sampai dengan tanggal pengunduran diri.
5. Bersungguh-sungguh mengikuti dirasah dan menuntaskan setoran hafalan Al-Qur’an untuk mencapai target
penilaian, 10 juz mutqin atau khatam setoran 20 juz yang dapat dipertanggungjawabkan dan diterima oleh pihak
Yayasan dan Ma’had selama 1 tahun.
6. Bersedia menjaga adab antar sesama Mahasantri, Dosen, karyawan, dan masyarakat di lingkungan Ma’had, serta
menjunjung tinggi tata krama dan etika dalam pelaksanaan pendidikan dan praktik dakwah, sesuai adab
pergaulan Islam atau budaya setempat sesuai syari’at.
7. Bersedia menjaga penampilan (rapi, bersih dan sopan), sebagai cerminan insan akademis dan penghafal Al-
Qur’an yang relijius baik ketika mengikuti kuliah, berurusan dengan birokrasi di kantor Ma’had atau kegiatan
akademik lainnya.
8. Bersedia menjalani masa pengabdian apabila diminta atau dibutuhkan oleh Ma’had setelah menyelesaikan tahap
terakhir pendidikan.
9. Bersedia menghormati dan mematuhi segala peraturan, kebijakan, serta mengikuti semua kegiatan yang
diselenggarakan oleh Ma’had.
10. Bersedia menerima segala bentuk konsekwensi, baik sanksi ringan, sedang maupun berat jika melanggar
perjanjian di atas, dan tidak akan melakukan tuntutan apapun atas sanksi tersebut.
11. Pimpinan Ma’had berwenang untuk merekomendasikan pencabutan status kemahasantrian di Ma’had ‘Aly Ibnul
Jauzy apabila terbukti melanggar peraturan Ma’had.
12. Tidak melibatkan pihak Yayasan dan Ma’had sedikitpun bila saya terlibat tindak pidana dalam kasus kriminal
atau yang berhubungan dengan hukum atau pihak berwajib.

Demikian surat pernyataan dan perjanjian ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan
atau paksaan dari pihak manapun.