PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA

SELEKSI MAHASISWA PROGRAM PMM 4

Data Pendaftaran

Nomor Peserta 24261850

Data Akademik

ID Mahasiswa B115A8ED-F69A-4206-970D-CF5CBFCF7D59

Kode PT 151001

Nama PT Universitas Katolik Widya Mandira Kupang

Program Studi Teknik Sipil

Jenjang Program Studi S1

NIM 21122132

Nama ANNA STEFANIA WATUN

Jumlah semester ditempuh sampai saat pendaftaran 3

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) sampai saat ini 3.07

Transkrip Sementara / Rekap Nilai sampai saat --- dokumen tersimpan di server ---
pendaftaran

Data Kesehatan
Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan di PT Penerima, silakan diisi dengan kondisi/data
sebenarnya!

Surat Keterangan Sehat --- dokumen tersimpan di server ---

Sudah memiliki Asuransi Kesehatan? BPJS KESEHATAN

Nama Asuransi Kesehatan ANNA STEFANIA WATUN

Jenis Pembayaran MANDIRI

Nomor Asuransi Kesehatan 0001873298327

Scan Kartu Asuransi Kesehatan --- dokumen tersimpan di server ---

Sebutkan riwayat penyakit kronis yang Anda derita

dalam satu tahun terakhir (jika ada)

Adakah obat yang rutin dikonsumsi TIDAK ADA

Daftar obat yang rutin dikonsumsi

Data Keuangan

Nama Bank BANK MANDIRI

2023-12-02 20:07:38 | Q3UvYzE3MXNRdGl1RE5ES1UxT2lUQT09

 Nomor Rekening / Akun Bank 1810001948307

Nama Pemilik Rekening / Akun Bank ANNA STEFANIA WATUN

Scan buku tabungan / tangkapan layar aplikasi --- dokumen tersimpan di server ---
perbankan yang menunjukkan nama pemilik
rekening dan nomor rekening

Sedang menerima beasiswa? TIDAK MENERIMA BEASISWA

Besar bantuan hidup bulanan beasiswa yang

diterima

Data Orang Tua

Nama Orang Tua/Wali KRISTOFORUS KALANG

Alamat Orang Tua/Wali JLN THAMRIN

Nomor HP Orang Tua/Wali 081338287611

Data Legal

Foto spesimen tanda tangan mahasiswa --- dokumen tersimpan di server ---

Klausul SPTJM SETUJU

NO PT PENERIMA

1 Universitas Tribhuwana Tungga Dewi

2 Universitas Pattimura

3 Universitas Hasanuddin

4 Universitas Kristen Indonesia

5 Universitas Padjadjaran

6 Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

7 Universitas Djuanda

2023-12-02 20:07:38 | Q3UvYzE3MXNRdGl1RE5ES1UxT2lUQT09