SURAT KETERANGAN

RATA-RATA PENGELUARAN BELANJA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : KHUSNUL ARIF

Tempat / Tanggal Lahir : LAMONGAN, 28 AGUSTUS 1978
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Alamat : PACIRAN LAMONGAN
Nama Calon Mahasiswa : AHMAD FARRIH FANANI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pengeluaran belanja keluarga yang kami

keluarkan tiap bulan rata-rata sebesar Rp. 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah), dengan rincian sebagai berikut:

No Pengeluaran Nominal

1 Sembako Rp. 1.000.000

2 Biaya pendidikan anak Rp. 80.000

3 Iuran BPJS Kesehatan Rp. 140.000

4 Token Listrik Rp. 50.000

5 Iuran Kabel Parabola Tv Rp. 20.000

6 Biaya Tetap Lainnya Rp. 210.000

Jumlah Rp. 1.500.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 28 Juni 2022

Kepala Keluarga,