FORMULIR PERSETUJUAN

PESERTA KEGIATAN
@alteration.exh Jalan Jend. Pandjaitan No. 79

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :
Kelas :
NIS :
Telp. (WA) :
Email :
Instagram :

Sehubungan dengan diadakannya Kegiatan Pameran Karya Seni Rupa sebagai

syarat pemenuhan Ujian Praktik Seni Rupa Kelas XII SMA Negeri 3 Lumajang,
dengan ini saya (bersedia/tidak bersedia*) menjadi peserta dan mengikuti segala
ketentuan yang berlaku, dalam proses berjalannya kegiatan tersebut. Terhitung
sejak tahap persiapan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Kegiatan Pameran
Karya Seni Rupa. Dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1. Tidak mengundurkan diri apabila telah menyetujui surat pernyataan ini,

2. Melampirkan lembar deskripsi karya sesuai dengn format yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
digunakan semestinya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

*) Coret salah satu

Lumajang, ..... November 2023
Yang membuat pernyataan,

..........................................................................
(nama terang dan tanda tangan)

PANITIA PAMERAN KARYA SENI RUPA

Lampiran
Lembar Deskripsi Karya

Luce Ed Emozione
Nama Perupa :
Tema Karya :
Judul Karya :
Tipe Karya :
Media Karya :
Teknik Pembuatan Karya :
Ukuran Karya (PxL dalam cm) :
Tahun Pembuatan :
Deskripsi Karya :

PANITIA PAMERAN KARYA SENI RUPA