SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

No :

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim obat kronis Peserta JKN-KIS untuk bulan
pelayanan (xxx), yaitu sebagai berikut:

No Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Ket.

Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 Obat Kronis
(xxx)
Total

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Banjarmasin

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banjarbaru, Agustus 2023

Direktur Rumah Sakit Umum Almansyur Medika

Dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG M. Ked. Klin

NIK : 042022-2-077
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG M. Ked. Klin
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 042022-2-077
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Almansyur Medika

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarbaru, Agustus 2023

Direktur Rumah Sakit Umum Almansyur Medika

Dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG M. Ked. Klin

NIK : 042022-2-077
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAH KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Tia Ajarida Laily
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : Rumah Sakit Umum Almansyur Medika

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim Obat Kronis pelayanan kesehatan peserta JKN-
KIS bulan pelayanan xxx Tahun 2023 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang
Banjarmasin telah mendapatkan pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Rumah Sakit Umum Almansyur Medika.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun.

Banjarbaru, Agustus 2023

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
Rumah Sakit Umum Almansyur Medika

Dr. Tia Ajarida Laily

NIK : 112019-1-021