PENYELENGGARAAN KONTRAK/

PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

PIHAK KETIGA

No. : /TKK/VII/2022
Dokumen
SO
No. Revisi : -
P
Tanggal Terbit : Juli 2022
Halaman : 1/3

FKTP KLINIK PRATAMA

Zaenal Arifin
POSKES 05.10.09
Peltu
BOJONEGORO
NRP21970081760875
Jl. Rajekwesi Nomor 15
Bojonegoro
1. Pengertian Penyelenggaraan kontrak kerjasama FKTP Poskes 05.10.09
Bojonegoro dengan pihak ketiga adalah kesepakatan yang dibuat
berdasarkan prinsip saling mendukung kegiatan masing-masing pihak.

2. Tujuan Untuk mengatur mekanisme pembuatan surat kontrak kerjasama

antara pihak FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro dengan pihak
ketiga yang menyepakati untuk melaksanakan kerjasama di
bidang kesehatan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro Nomor

SK/29/KMFK/VIII/2019 tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian
Kerjasama dengan Pihak Ketiga dan Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja di FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro.

4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2104 tentang Klinik.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

5. Prosedur 1. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro berinisiatif untuk

melakukan kerjasama dengan pihak lain atau menerima surat
penawaran kerjasama dari pihak lain.
2. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro berkoordinasi melalui
rapat pimpinan serta menyampaikan surat permohonan
persetujuan kerjasama dengan pihak ketiga kepada
Pauryankes Denkesyah Mojokerto.
3. kepada Pauryankes Denkesyah Mojokerto untuk persetujuan
tindak lanjutnya.
4. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro bersama pihak lain
membuat draft surat perjanjian kerjasama.
5. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro merevisi draft surat
 perjanjian kerjasama berdasarkan masukan dari Pauryankes
Denkesyah Mojokerto atau pihak lain yang terkait dengan
tetap memperhatikan kepatutan, kesesuaiaan, dan
kewenangan serta tujuan pembuatan perjanjian kerjasama
tersebut.
6. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro mengajukan draft final
tersebut kepada Kepala Denkesyah Mojokerto sebagai
penentu kebijakan.
7. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro berkoordinasi dengan
pihak lain yang bersifat final dan melaksanakan kegiatan
kerjasama.
8. FKTP Poskes 05.10.09 Bojonegoro melaporkan tindak lanjut
dan evaluasi kepada Kepala Denkesyah Mojokerto.
9. Dalam kepentingan pengambilan keputusan perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga, ada beberapa hal yang harus
diputuskan oleh Kepala Denkesyah Mojokerto yaitu:
- Perihal keuangan.
- Perihal pengadaan barang dan jasa.
- Perihal perjanjian perijinan besar.
- Perihal tertentu yang ditentukan oleh Juklak dan Jukminu
TNI AD.
6. Diagram Alir
Inisiatif kerjasama/ Menerima
kerjasama

Koordinasi dan permohonan

kepada Kasi Keskureh

Kasi Keskureh berkoordinasi

dengan Kakesdam

Pembuatan draft perjanjian

Revisi draft berdasarkan masukan

pihak terkait dan pimpinan

Persetujuan Kakesdam

Koordinasi final dengan pihak

ketiga

Monitoring

7. Unit Terkait 1. FKTP Poskes 05.10.09 Bojo

2. Pauryankes Denkesyah Mo

Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan