LOG BOOK PKL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUTE TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA
HUSADA SAMARINDA
2023

Identitas Mahasiswa

Nama :
NIM :
Alamat :
No. Hp :
Tingkat/semester :
1. Tujuan
Tujuan pembelajaran Praktik Klinik Lapangan ini agar mahasiswa mendapatkan
pengalaman klinik selama Studi Sarjana keperawatan.
2. Sasaran
Mahasiswa Reguler semester 3,5,7 ITKES Wiyata Husada
3. Tempat Praktik
Menyesuaikan dari lahan praktik (RS. Dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan)

JADWAL DINAS KMB 1 MAHASISWA TK 2 SEMESTER 3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ruangan
sel rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg
Flamboyan A Kelompok 1 L Kelompok 7 L
Flamboyan B Kelompok 2 L Kelompok 8 L
Flamboyan E Kelompok 3 L Kelompok 9 L
Kemuning Kelompok 4 L Kelompok 10 L
AH Lantai 5 Kelompok 5 L Kelompok 11 L
AH Lantai 6 Kelompok 6 L Kelompok 12 L

JADWAL DINAS KMB 1 MAHASISWA TK 3 SEMESTER 5

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ruangan
sel rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg
Flamboyan C Kelompok 1 L Kelompok 4 L
Soka Kelompok 2 L Kelompok 5 L
Mawar Kelompok 3 L Kelompok 6 L

JADWAL DINAS MAHASISWA TK 4 SEMESTER 7 (KMB, GADAR, KRITIS

2 JANUARI - 3 FEB 2024
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
Ruangan
sel rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg sn sl rb km jm sb mg
Teratai /IH Lt 3 Kelompok 1 L kelompok 2 L Kelompok 3 L Kelompok 4 L Kelompok 1 L
Lavender Lt 1 Kelompok 2 L kelompok 3 L Kelompok 4 L Kelompok 1 L Kelompok 2 L
ICU 3 Kelompok 3 L kelompok 4 L Kelompok 1 L Kelompok 2 L Kelompok 3 L
IRD Kelompok 4 L Kelompok 1 L Kelompok 2 L Kelompok 3 L Kelompok 4 L
4. Lama Praktik

MAHASISWA STASE LAMA DINAS

TK 2 Semester 3 , 2 Januari – 6 Januari 2024 5 hari
Kelas A
KMB 1
Tk 2 Semester 3, 8 Januari- 13 Januari 2024 6 hari
KELAS B
TK 3 Semester 5, 2 Januari – 6 Januari 2024 5 hari
Kelas A
Kep. Anak
TK 3 Semester 5, 8 Januari- 13 Januari 2024 6 Hari
Kelas B
TK 4 Semester 7, KMB 3, Gadar,
2 Januari 2024- 3 Februari 2024 29 hari
Kelas A Kritis

5. Tata Tertib
a. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditetapkan dari institusi
(kampus) yaitu seragam warna putih
b. Bagi mahasiswi, memakai jilbab sesuai dengan warna seragam. Memakai
cap warna senada seragam bagi yang tidak berjilbab
c. Bagi mahasiswa, rambut tidak boleh dicat/diwarnai dan rapi
d. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang berlaku di lahan praktek.
e. Mahasiswa wajib membawa nursing kit.
f. Menggunakan atribut yang di berikan oleh lahan praktik
g. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan dan mengecat kuku
h. Mahasiswa wajib datang 15 menit sebelum pergantian jaga dan pulang
tepat pada waktu yang ditentukan oleh instansi/lahan praktik
i. Mahasiswa harus menyerahkan laporan pendahuluan dan laporan hasil
tepat waktu kepada pembimbing akademik.
j. Mengisi presensi pada setiap ruangan yang harus ditandatangani/diketahui
pembimbing klinik. Presensi ditinggalkan untuk pembimbing klinik.
k. Pada hari libur nasional kegiatan praktik mengikuti kampus.
l. Jika tidak hadir tanpa ijin CI maka mahasiswa wajib mengganti dua kali
lipat dari jumlah ketidakhadiran.
m. Apabila mahasiswa tidak membuat laporan pendahuluan, maka mahasiswa
tersebut tidak diperbolehkan untuk mengikuti praktek
n. Mahasiswa diwajibkan untuk menghadiri bedside teaching
o. Wajib menjaga nama baik almamater dan lahan.
p. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian.
q. Mahasiswa wajib mengisi link yang disediakan lahan praktik
r. Membuat surat izin praktik dari orang tua

6. Penugasan Praktik
 Tingkat 2
a. Membuat Analisa Observasi Tindakan (KMB 1 Semester 3) setiap hari 1
analisa Tindakan yang diobservasi
b. membuat LP
c. Semua penugasan di minta TTD ke preceptor klinik.

TK 3

a. Sesuai penugasan PKL anak (Terlampir)

TK 4

a. Melakukan Pengkajian sampai rencana intervensi untuk Kep.KMB, Gadar,

Kritis
b. 1 ruangan 1 Askep (Pengkajian, Diagnosa, Tujuan, sampai Intervensi)
c. Membuat Analisa Observasi tindakan, baik observasi Tindakan mandiri
keperawatan maupun observasi tindakan kolaborasi, 1 Tindakan setiap hari
(pilih salah satu )
d. Presentasi Kelompok (Pilih Kasus yang paling relevan untuk di
presentasikan, 1 kelompok 1 Kasus untuk di presentasikan di minggu ke 3.

7. Pembobotan Penilaian

NILAI BOBOT KETERANGAN

81 – 100 A
77 – 80 A-
Lulus
74 – 76 B+
70 – 73 B
64- 69 C Tidak lulus
Form. 1

LAPORAN ANALISA OBSERVASI TINDAKAN KMB 1/ GADAR -KRITIS

(TINDAKAN ………………………….)

Nama mahasiswa :
Ruang :
Kelompok :
NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : …………………
2. Usia : …………………
3. Diagnosa medis : …………………
4. Pemenuhan kebutuhan : Tindakan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan dasar
apa(…………….)
5. Diagnosa keperawatan : (Tindakan dilakukan berdasarkan diagnose keperawatan
apa, pilih salah satu)
6. Tindakan yang dilakukan : (tindakan mandiri atau kolaboratif)
7. Tanggal tindakan : (Tanggal mahasiswa melakukan observasi tindakan)
8. Waktu : (Waktu mahasiswa observasi/ melakukan tindakan)
B STANDAR PROSEDUR : (identifikasi berdasarkan referensi yang dikumpulkan
OPERASIONAL
mahasiswa lengkap dengan sumber)
1. Pengertian : ………………
2. Tujuan tindakan ; ………………
3. Prinsip tindakan (rasional) : ………………
4. Indikasi : ……………….
5. Kontraindikasi : ……………….

6. Persiapan Alat : ……………….

7. Pra interaksi : ……………
8. Interaksi : ……………
9. Kerja :(Hanya mengobservasi langkah prosedur beserta
rasionalnya)
Contoh :
1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melaksanakan tindakan
dst
10. Terminasi : ……………..
11. Referensi : ……………..
C ANALISA : (sesuai tindakan yang dipilih)
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin terjadi :
dan cara pencegahan Contoh
1. Phlebitis
kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh
darah vena. Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptik
selama melakukan tindakan
dst…

Identifikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus

keperawatan yang 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 hari sekali
memungkinkan mengatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor,
masalah tersebut dollor, edema dan penurunan fungsi
4. Dst.
2. Identifikasi masalah : (masalah keperawatan yang mungkin muncul setelah
keperawatan lain yang mungkin dilakukan tindakan)
muncul (rasional) Contoh :
1. Resiko infeki b/d…………..
R : tindakan ini merupakan tindakan invasive yang…..
dst

3. Evaluasi diri : dibuat berdasarkan SPO untuk tindakan keperawatan yang

dilakukan (mengerjakan ataupun mengobservasi)
Contoh :
1. Mendekatkan alat :
Evaluasi : baki alat diletakkan diranjang pasien karena tidak
 tersedianya meja tindakan

2. Memasang perlak dan pengalas

Evaluasi : lupa dilakukan
3. Bersihkan area yang akan dilakukan penusukan dengan
menggunakan betadin
Evaluasi : tidak dilakukan karena desinfeksi dengan
menggunakan betadin saat ini sudah tidak digunakan lagi
karena………………..
Hal ini dibuktikan dalam jurnal ………………….. yang
menyatakan bahwa…..
Sebagai gantinya yang saya lakukan………. Sesuai
sumber dari…….. yang menyatakan……………..

4. Rencana tindak lanjut : (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan
sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :
1. meminjam troli saat akan melakukan tindakan
2. memasang perlak dan pengalas
3. dst

5 Referensi (referensi analisis keterampilan. Buku minimal 10 tahun

terakhir, jurnal minimal 5 tahun terakhir)

Pemb. Akademik Preseptor Klinik

(………………………)
(………………………)
 Form 2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
:  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
PRIMER SURVEY

Obstruksi
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A :
Intervensi
Keluhan Lain: ... ... 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
 Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Intervensi :
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 1. Pemberian terapi oksigen … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt ltr/mnt, via… …
Keluhan Lain: … … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … …
…
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Intervensi :
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Keluhan Lain: ... ... 2. Kontrol perdarahan
PRIMER SURVEY

3. ……
4. ……

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... Intervensi :
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  1. Berikan posisi head up 30 derajat
Medriasis 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada menit
Keluhan Lain : … … 3. ………
4. ………
5. ………
 Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …
…
3. … … …

Deformitas:  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d …
……
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

SECONDARY SURVEY

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
SECONDARY SURVEY

BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ... Intervensi :
Dada: 3. … … …
Inspeksi ... ... 4. … … …
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :
1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :

Pembimbing Akademik Preseptor Klinik

(………………………) (………………………)
 Form.3
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Inisial pasien : Dx Medis:
No. MR : Tanggal :
Jenis Kelamin : Alamat :
Umur :
Berat Badan :
Hari rawat ke :

Riwayat keperawatan:

Alasan dirawat di ICU:

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

o ETT : Ukuran Sekret: Ada / Tidak
o Trakeostomi : Ukuran Karakteristk sekret : Jumlah:
o OPA : Ukuran Selang ETT
AIRWAY

o NPA : Ukuran Kebocoran : Ya / Tidak Terlipat:

o Lainnya : Ya / Tidak

Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen

Mode Ventilator o Nasal kanul liter/menit; FiO 2 %
o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg o Face mask liter/menit; FiO 2 %
Volume control cc RR o RM liter/menit; FiO 2 %
x/menit o NRM liter/menit; FiO 2 %
o SIMV : Pressure support (Ps) mmHg Sianosis Ya / Tidak
RR x/menit Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung Sentral:
Back-up apnea Lidah Bibir
RR x/menit;
Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
o Lainnya: Suara napas: Ka Ki
Taktil fremitus: Ka Ki
BREATHING

PEEP/CPAP : Tidal Volume : cc

Hasil rontgen thoraks :
FiO 2 : % I:E Ratio SaO2
RR x/menit

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

pH pCO2
pO2 HCO3
BE
 Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat Dorsalis pedis
Gallop Ada Tidak :
Murmur : Ada Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat Pengisian
kapiler :  < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah : mmHg MAP :
mmHg Edema
CIRCULATION

Frekuensi jantung : x/menit Ekstremitas atas : Ka Ki

Ekstremitas bawah : Ka Ki
Distensi vena jugularis : Ya /  Tidak CVP Lainnya :
: cmH2O
Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

CK
CK-MB
Trop-T

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Compos Mentis
o Mengantuk Ka Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes Motorik Verbal
Total GCS
Pupil
Ukuran: Kiri mm / Kanan mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
DISABILITY

T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden Lainnya
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah 1 Tegang, dahi berkerut Target 0 Penjelasan kualitatif skor :
Menyeringai, mengigit ETT –1
2
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Target Skor RASS : 0
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan Skor RASS pasien:
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : cc Urine : cc Terpasang : Ya / Tidak
Oral/NGT : cc IWL : cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Med. Drip : cc Drain : cc
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna :

Kebutuhan cairan aktual:

Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Na+ Crea
K+ Ureum
Cl-
Ca2+
Fosfat
Mg2+
ELIMINATION

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
abdomen/ Ka Ki
teraba masa
(+/-)
Pola BAB (deskipsikan):

Status Berat badan : Kg Tinggi

Bising usus : x/menit Nutrisi Badan : Kg IMT_Kg/m2
Asites : Ya / Tidak Lingkar Konjungtiva anemis : Ya / Tidak
abdomen : cm
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi :
Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Alb
PT
Hb
GDS
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) |06 14 22 06 40

250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

HEMODINAMIK

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PASAN

PEEP/CPAP
PERNA

RR
TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
HCO3-
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk ................................. cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar.................................. cc

IWL................................................. cc

Balance/shift................................... cc
LAINNYA
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
Diagnosa Tujuan Intervensi
DX
Form. ABENSI

Absen Hadir Mahasiswa Pra Klinik

Stase……………………………………ITKES WHS di ………………………….
Periode:………………………………………………..
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No Nama Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pula
mahasiswa ng

Kepala ruangan/preceptor Preseptor Akademik

(..............................................) (...................................)
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………

Nim : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………
Diagnosa keperawatan : ..............................................
Ruangan : …………………………………….
Skore Bobot x Skore
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Penulisan konsep : definisi, 40
etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi sampai rencana
tindakan
2 Referensi yang digunakan 15
3 Penguasaan materi 25
4 Kesiapan responsi 15
5 Pengumpulan tepat waktu 5
Total 100

Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4 Samarinda,…………....................................

Evaluator

(…………………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR PRAKTEK PKL

Judul Kasus : ……………………………………………………..

Kelompok : ……………………………………………………..

Skor Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skore
1 Sistematika Penulisan
a. Kesinambungan antar alena dalam 10
makalah 5
b. Ketepatan penggunaan bahasa 5
c. Cara penulisan
3 Isi
a. Kejelasan rumusan masalah 5
b. Ketajaman analisa/pembahasan 10
c. Kesesuaian penyelesaian masalah 10
d. Saran bersifat operasional 5
4 Penyajian
a. Penguasaan materi 10
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari 5
c. Kesesuaian alokasi waktu 5
d. Kelancaran dalam penyampaian 5
e. Penggunaan bahasa yang tepat 5
5 Tanya jawab
a. Ketepatan dalam menjawab 5
b. Kemampuan menggunakan argumentasi 10
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab 5
Jumlah 100

Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4 Samarinda,…………....................................

Evaluator

(…………………………………………………)
Lembar Bukti Pengumpulan Tugas PKL

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/ Tanggal Jenis Tugas Tanda Tangan CI Tanda Tangan PA Keterangan

 CHECKLIST PENILAIAN KEGIATAN BEDSIDE TEACHING
PRAKTIK PRA KLINIK
ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA
Bobot Nilai
No Kegiatan
0 1 2
Briefing
1 Menjelaskan apa yang mahasiswa pelajari
saat bedside teaching/ tujuan pembelajaran
( target mahasiswa)
2 Mengkaji pengetahuan mahasiswa tentang
keterampilan keperawatan yang akan di
bedside teachingkan
3 Menjelaskan peran mahasiswa saat bedside
teaching
4 Menjelaskan tentang apa yang akan di
diskusikan dengan pasien atau yang tidak
perlu di diskusikan
Persiapan pasien
5 Jelaskan tentang kegiatan bedside teaching
dan tujuannya, kesediaan pasien, Alokasi
waktu
Sesi dengan pasien
6 Jelaskan kembali secara singkat tentang
kegiatan, tujuan, dan siapa orang yang
terlibat, jelaskan kondisi pasien secara
singkat dan lakukan tindakan keperawatan
7 Evaluasi perasaan pasien, mungkin
pertanyaan pasien, mungkin ada diskusi
sedikit terkait tindakan keperawatan,
kontrak pertemuan yang akan datang,
terminasi ( penutup dan terima kasih)
Debriefing
8 Tanyakan tentang hasil observasi
mahasiswa, tanyakan pertanyaan
mahasiswa terkait dengan tindakan proses
bedside teaching ( tindakan, respon pasien
dll)
Sesi pemberian
9 Diskusi dengan mahasiswa berdasarkan
hasil observasi dan pertanyaan mahasiswa
jangan lupa memberikan feedback saran
dan follow up, informasikan tentang
sumber bacaan yang dapat digunakan
belajar lebih lanjut
10 Memberikan informasi, menarik
pengalaman dalam konteks keilmuan,
meminta peserta didik merangkum
 (sekaligus cek pemahaman) tekankan
kembali tujuan pembelajaran yang sudah di
capai dengan bedside teaching ini

Jumlah BOBOT 20

Jumlah Total = Jumlah nilai X 100

Jumlah bobot

Keterangan nilai :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Samarinda, .................................... 2023

Preseptor

(..................................................................)

Panduan Penyusunan Laporan & Penilaian Kinerja 4