Surat Pernyataan

Dengan menandandatangi pernyataan ini, saya menyetujui dan bersedia melakukan pemeriksaan
treadmill yang difasilitasi oleh Perusahaan, dalam hal ini PT Pertamina Hulu Rokan (PHR), dan memahami
segala risiko yang berhubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan tersebut.

Dengan menyetujui dan melakukan pemeriksaan tersebut, semua risiko akan menjadi tanggung jawab
saya pribadi dan tidak akan melibatkan Perusahaan, mengajukan tuntutan atau gugatan kepada
Perusahaan serta afiliasinya dalam bentuk apapun.

Saya juga menyetujui dan memberikan izin kepada Perusahaan untuk mengumpulkan, mengungkapkan
dan menggunakan hasil pemeriksaan treadmill saya tersebut untuk kepentingan yang berhubungan
dengan pekerjaan saya di Pertamina, termasuk sebagai persyaratan untuk bekerja yang ditetapkan oleh
Pertamina.

Ditandatangani di ………..............…………, tanggal ..… Januari/2023.

Nama :

Nomor Pekerja :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Tanda Tangan :