SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI*)

MENGIKUTI TES PPDB 2024/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..........................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................
3. Agama : .........................................................................................
4. Pekerjaan : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Alamat : .........................................................................................

adalah orang tua/ wali yang sah dari calon siswa/siswa SMA Pradita Dirgantara sebagai
berikut:
1. Nama : ..........................................................................................
2. NISN : ..........................................................................................
3. Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................
4. Agama : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Alamat : ..........................................................................................

dengan ini memahami dan menyatakan bahwa:

1. Data dan dokumen yang dilampirkan dalam persyaratan pendaftaran PPDB SMA
Pradita Dirgantara 2024/2025 adalah benar-benar sesuai dengan aslinya. Apabila
ternyata dokumen yang saya kirimkan terbukti tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditentukan.

2. Calon siswa bersedia mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) SMA Pradita Dirgantara TA. 2024/2025

3. Apabila setelah seleksi pusat PPDB calon siswa memutuskan untuk mengundurkan
diri dengan alasan apapun, maka orang tua calon siswa akan membayar ganti rugi
dengan ketentuan sebagai berikut:

No Uraian Jumlah
1. Tes Akademik 1 Rp 255.000,00
2. Tes Akademik 2 Rp 255.000,00
3. Tes Kesehatan Umum 1 Rp 1.125.000,00
4. Tes Kesehatan Umum 2 Rp 1.125.000,00
5. Tes Kesehatan Jiwa Rp 400.000,00
6. Tes Psikologi 1 Rp 575.000,00
7. Tes Psikologi 2 Rp 575.000,00
8. Tes Litpers 1 Rp 450.000,00
9. Tes Litpers 2 Rp 450.000,00
11 Akomodasi Tes Pusat selama 5 hari:
Makan Rp 375.000,00
Biaya Tinggal Rp 150.000,00
Total Biaya Rp 5.735.000,00
 2

4. Seluruh rangkaian seleksi PPDB SMA Pradita Dirgantara TA. 2024/2025 hanya
diumumkan melalui situs resmi SMA Pradita Dirgantara dan/atau surat resmi
Yayasan Ardhya Garini/Panitia PPDB SMA Pradita Dirgantara.

5. Pengumuman dan keputusan dari panitia PPDB SMA Pradita Dirgantara bersifat final
dan tidak dapat diganggu gugat.

6. Setelah dinyatakan lolos, calon siswa bersedia bersekolah di SMA Pradita Dirgantara
dan tinggal di asrama serta mematuhi segala ketentuan dan peraturan sekolah yang
berlaku.

7. Apabila terdapat hal-hal yang ingin ditanyakan, orang tua/wali dapat menghubungi
Call Center melalui nomor: 0813 2858 4949 (Humas SMA Pradita Dirgantara).

8. Melepaskan Yayasan Ardhya Garini beserta seluruh organisasinya dari seluruh

tuntutan, klaim, dan/atau ganti rugi yang mungkin dan/atau akan timbul setelah
ditandatanganinya Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

.............................. , ………… 202...

Yang bertanda-tangan dibawah ini
Orang Tua/ Wali

Materai 10000

........................................................
*) Coret yang tidak perlu.