SURAT PERNYATAAN MINAT DAN KOMITMEN

(EXPRESSION OF INTEREST AND COMMITMENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ABD. HAMID

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Pendidikan : MI MiftahulJannah
NSM : 111235270353
Alamat Satuan Pendidikan : Dsn. Gunung Kesan Barat Kec. Ketapang Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. Berminat untuk mengajukan Permohonan dana BKBA (Bantuan Kinerja dan
Bantuan Afirmasi) Madrasah Angkatan3 Tahun Anggaran 2023;
2. Berkomitmen untuk melaksanakan BKBA (Bantuan Kinerja dan Bantuan
Afirmasi) Madrasah dengan penuh tanggungjawab dan menjunjung tinggi nilai-
nilai integritas;
3. Bersedia untuk menggunakan aplikasi e-RKAM dalam menyusun Rencana
Penggunaan Dana dan Pelaporannya.
4. Menerangkan bahwa data dandokumen yang saya buat dalam rangka Pengajuan
Bantuan ini adalah benardan valid.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampang, 14 September 2023

Mengetahui
Kepala Madrasah, Ketua Komite Madrasah

Materai

SABIDIN ABD. HAMID