AHEEEHAPIFADOOMMBPAHEEEHA

BNFFFNBPMONLAPEOIPBNFFFNB
DKLNNOFMHFLAHFOMODEILFDAN
HAIFMIFIHLBMFPBNAMFIGKKEB
MFFFNNEHDCCFCHLEAHFHAMLAM
APBBBPAPPFJDLHPCEFDCHODLI
HHHHHHHPHHPHPPHHHPHHHHPPH

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA
NOMOR POLIS : 1123010122071113 (PERPANJANGAN)

JAMINAN : FLEXAS
NAMA TERTANGGUNG : PT BRI CABANG MARTAPURA QQ PT IKA SANRIF MIGAS
ALAMAT TERTANGGUNG : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 5 Martapura

- DETAIL OBJEK PERTANGGUNGAN -

JANGKA WAKTU : Mulai dari tanggal 28 Desember 2022 sampai dengan tanggal 28 Desember
PERTANGGUNGAN 2023, pada pukul 12.00 siang waktu setempat
RISK OCCUPATION : 2976 - Dwelling houses not classified as shop houses (ruko) not
exceeding 3 storeys
RISK LOCATION : Jl. Kebun Karet Perumahan Lotus Regency, Loktabat Utara, Banjarbaru
Utara, Banjarbaru, Kalimantan Selatan
TOTAL HARGA PERTANGGUNGAN : - Atas Bangunan Rumah Tinggal Diatas IDR 718,000,000.00
SHM No. 05867 Tgl 24 Desember 1996
TOTAL Harga Pertanggungan IDR 718,000,000.00

URAIAN JAMINAN :

TARIF PREMI : 0.29400 ‰

- RISIKO DAN KLAUSULA -

KLAUSULA : - Banker`s Clause

- COMMUNICABLE DISEASE ENDORSEMENT
- Dispute Clause
- STNC Clause
- Waiver Clause
- WPC FIRE (60 DAYS)

RISIKO SENDIRI : FLEXAS : 2.5% of Claim or 0,1% of Total Sum Insured any one accident and
any one occupation (whichever is higher)

- PREMI -

PERHITUNGAN PREMI :
- FLEXAS IDR 718,000,000.00 x 0.294‰ IDR 211,092.00
28/Des/22 - 28/Des/23

PREMI IDR 211,092.00

Biaya Administrasi IDR 50,000.00

TOTAL IDR 261,092.00

STNC DATE : 17 Maret 2023

Pengaktifan Polis & Perubahan Kondisi Polis
PSNSI0100I
Page 1 of 2
 AHEEEHAPIFADOOMMBPAHEEEHA
BNFFFNBPMONLAPEOIPBNFFFNB
DKLNNOFMHFLAHFOMODEILFDAN
HAIFMIFIHLBMFPBNAMFIGKKEB
MFFFNNEHDCCFCHLEAHFHAMLAM
APBBBPAPPFJDLHPCEFDCHODLI
HHHHHHHPHHPHPPHHHPHHHHPPH

Halaman ini adalah bagian dari Polis No. 1123010122071113

Dengan kesaksian yang bertandatangan di bawah ini yang diberi wewenang sepatutnya oleh Penanggung dan
atas nama Penanggung telah membubuhkan tanda tangannya.

AHEEEHAPCKBEEPNHJBNLDKJCMEOCPHHMLLMOGNLIBPAHEEEHA BANJARMASIN, 21 Desember 2023

BNFFFNBPMLFCELALJDNCJLAHFHAPMDJHBKMOFHIPNPBNFFFNB
CIFGKAFBLCAECKEDDOFGGIGFCGFABNJJMHHIOHOMPIAOIEKHH PT. BRI ASURANSI INDONESIA
BLOPNEFBMPFGGNMCKJEHLAHBBBBCMNMNOLMLDBDAOPEOMHLBD
FINGKEFMAGJKKBOLLCNDOKLHKPHDKCPNEJLNNHFHDEPLHDNLA
FPALAFFBAKLIHPEFMBGCOJMBNNMHDPJEOJFGMHGJMNJJINOPK
KBCIBMFMAPCJECIGIMKJLCBNENALMPGCKJOKDGADANFMAFFMC
PDBDMDFOFNNDMLDAKPIOBGFKGFOIKCHPHBCCMMOPCBBENAPFM
NPLGLKFOKKMHJICBIANGHHMLDGEDDAJKNHEHLKHKELCAMGIPL
DMGKPFFBBBHAHFNMBFGIIEDDODCMKBMAKMPEHPJBCLDNAONMG
EFFNNNEHIBHJAAGKAOBKOPAHFHAEOAHGDCAHMIMLAHFHAGBEJ
APBBBPAPJPBMLDPOPFLMNAGCHDDPHAIGMOPIKDFJCDHEBMEBJ
HHHHHHHPHHHHHHPPHPHHHPPPPPHPPHHHPPPHHHPPHPPPPHHHH

PSNSI0100I
Page 2 of 2