AHEEEHAPIJEBKOMMBPAHEEEHA

BNFFFNBPMGAGEPEOIPBNFFFNB
AMLOMPFJCPPFFFOMOCFILFDAN
HMACEDFGNJKMFPBNANEIGKKEB
MFFFNNEPDOAFAHLEAHFHAMLAM
APBBBPAPPNPCJFOCEFDCHODLI
HHHHHHHPHHHHPPHHHHHHHHPPH

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA
NOMOR POLIS : 1123010122071181 (PERPANJANGAN)

JAMINAN : FLEXAS
NAMA TERTANGGUNG : PT BRI KANCA MARTAPURA QQ PT IKA SANRIF MIGAS
ALAMAT TERTANGGUNG : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 5 Martapura

- DETAIL OBJEK PERTANGGUNGAN -

JANGKA WAKTU : Mulai dari tanggal 28 Desember 2022 sampai dengan tanggal 28 Desember
PERTANGGUNGAN 2023, pada pukul 12.00 siang waktu setempat
RISK OCCUPATION : 2934 - WORKSHOP BERDAMPINGAN DENGAN TOKO
RISK LOCATION : JL. TEMBUS MANTUIL RT.50 KEL. BASIRIH SELATAN
TOTAL HARGA PERTANGGUNGAN : - BANGUNAN WORKSHOP SHGB NO. IDR 332,020,000.00
01093 DAN 01081
TOTAL Harga Pertanggungan IDR 332,020,000.00

URAIAN JAMINAN :

TARIF PREMI : 1.52000 ‰

- RISIKO DAN KLAUSULA -

KLAUSULA : - Banker`s Clause

- COMMUNICABLE DISEASE ENDORSEMENT
- Dispute Clause
- STNC Clause
- Waiver Clause
- WPC KEBAKARAN (60 DAYS)

RISIKO SENDIRI : Fire (FLEXAS) : 5 % Dari Nilai Kerugian Yang Disetujui Atau 0.1% Dari TSI
Mana Yang Lebih Besar

- PREMI -

PERHITUNGAN PREMI :
- FLEXAS IDR 332,020,000.00 x 1.52‰ IDR 504,670.40
28/Des/22 - 28/Des/23

PREMI IDR 504,670.40

Biaya Administrasi IDR 50,000.00

TOTAL IDR 554,670.40

STNC DATE : 17 Maret 2023

Pengaktifan Polis & Perubahan Kondisi Polis

PSNSI0100I
Page 1 of 2
 AHEEEHAPIJEBKOMMBPAHEEEHA
BNFFFNBPMGAGEPEOIPBNFFFNB
AMLOMPFJCPPFFFOMOCFILFDAN
HMACEDFGNJKMFPBNANEIGKKEB
MFFFNNEPDOAFAHLEAHFHAMLAM
APBBBPAPPNPCJFOCEFDCHODLI
HHHHHHHPHHHHPPHHHHHHHHPPH

Halaman ini adalah bagian dari Polis No. 1123010122071181

Dengan kesaksian yang bertandatangan di bawah ini yang diberi wewenang sepatutnya oleh Penanggung dan
atas nama Penanggung telah membubuhkan tanda tangannya.

AHEEEHAPMEDAMNJFPFDBLMLGKGLENDBOPNOKAPLIBPAHEEEHA BANJARMASIN, 21 Desember 2023

BNFFFNBPAGBLJPJGNKAGAGAHFHACIKEDIHIHIDJONPBNFFFNB
BJAHDDFIJJJGJDGIKMOPEDHHBHHLIPCAOMOKFOMHGKDHCHDNM PT. BRI ASURANSI INDONESIA
HJKJDEFDILGCAMKEINCFPGFFHDFAMJKPKNOPFDHGMLCMIBJFF
IMELONFIIDJJHBDIEPAHHHPOHLOOOLCJNEPEADMKHNCPOOJCN
PGCAIFFJMBCKMGGOFDNLMCEBFFMMKNCNMCMEHOECENBBIGHNB
AHKHBMFMAJANCAMAKIMLPEBNENANOLAAOPMOFEEFANFMADHIE
CHIOIKFKMBKKBOINOFFKILBDLBHFOLKLOMGLBIHCGIMAENLMB
GGJNPNFHINFFOBEPFOGPFMFJIPGIKCCDPMNFADFBNJJJONBNA
HMCOPBFDFHFEBHJKDBAKMCBHIBGKIFKCOKNABNNHAPFPEIPIA
EFFNNNEHKMDANEPHEHMOHCAHFHAJKJKCKPEOBMFGAHFHALFNE
APBBBPAPBFKOALMFGHDFPLHAECBEOCDPOFGKBKHCDBEFDHNDC
HHHHHHHPHHPHHPHPPHHHHPPPPPHPPHHHPPPHHHPPHPPPPHHHH

PSNSI0100I
Page 2 of 2