SERTIFIKAT ASURANSI RS.

HUSADA
UTAMA
PT Chubb General Insurance Indonesia (selanjutnya disebut ‘Perusahaan’) dengan ini
memberikan perlindungan asuransi kepada (Para) Tertanggung yang namanya
tersebut dalam Sertifikat Asuransi, sesuai dengan syarat-syarat, kondisi-kondisi serta
pengecualian sebagaimana ternyata dalam polis Chubb Travel Insurance Nomor Polis
induk 5200102976 (selanjutnya disebut “Polis”).

Detil polis

Nomor Sertifikat TTIIDAB9357026

Total Premi Yang Dibayar Rp 1,750,000

Periode 04 May 2023 to 09 May 2023

Rencana Yang Dipilih PLAN B - Domestic

Tujuan RS.HUSADA UTAMA Surabaya

Nama Tertanggung Tanggal Lahir No.KTP/ No.Paspor

Simatus Sholeha 10 Des 2003 - 3508075012030002

Customer Service Hotline: +62 1500 257 (24 Jam, 7 hari seminggu)
E: travel.id@chubb.com

Ahli Waris :

Ahliwaris akan tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku di Republik Indonesia

DEMIKIANLAH, Perusahaan telah menandatangani Polis ini yang berlaku selama

Periode Pertanggungan sebagaimana ternyata dalam Sertifikat Asuransi namun
dengan ketentuan bahwa Polis ini tidak akan mengikat bagi Perusahaan kecuali jika
Sertifikat Asuransi telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari
Perusahaan.

Tanda tangan yang berwenang

Tanggal terbit polis: 04 May 2023
 Daftar Manfaat / Benefit Schedule

jumlah(dalam Rupiah) / Benefit amount (in

IDR)
Domestik / Domestic Luar Negeri / Overseas

maksimum / maximum of : Rp 30.000.000 maksimum / maximum of : Rp 60.000.000

maksimum / maximum of : Rp 2.000.000 per maksimum / maximum of : Rp 4.000.000 per

hari/kamar / per day/room hari/kamar / per day/room

maksimum / maximum of : Rp 500.000 per maksimum / maximum of : Rp 1.500.000 per hari/kamar /

hari/kamar / per day/room per day/room

maksimum / maximum of : Rp 1.000.000 / item secara maksimum / maximum of : Rp 2.500.000 / item secara
keseluruhan / in aggregate: Rp 2.500.000 keseluruhan / in aggregate: Rp 5.000.000

akibat Kecelakaan / due to Accident: maksimum akibat Kecelakaan / due to Accident:

/ maximum of : Rp 3.000.000 maksimum / maximum of : Rp 6.000.000

akibat Kecelakaan / due to Accident: akibat Kecelakaan / due to Accident: maksimum

maksimum / maximum of : Rp 10.000.000 / maximum of : Rp 20.000.000

maksimum / maximum of : Rp 1.000.000 maksimum / maximum of : Rp 2.000.000

maksimum / maximum of : Rp 2.500.000 maksimum / maximum of : Rp 5.000.000

maksimum / maximum of : Rp 1.000.000 maksimum / maximum of : Rp 2.000.000

© 2021 Chubb. Coverages underwritten by one or more Chubb companies. Not all coverages available in all countries and territories. Chubb®, its
logo, Not just coverage. Craftsmanship.SM and all its translations, and Chubb. Insured.SM are protected trademarks of Chubb. PT Chubb General
Insurance Indonesia is registered and supervised by Otoritas Jasa Keuangan.