SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATAHUI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Maila Nisa Khoeriyah

Tempat, Tangal lahir : Tasikmalaya, 22 Februari 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1 – Farmasi

Asal Sekolah : Universitas Garut

Alamat Tempat Kerja : Jl. Pangkalan 11, No. 1 RT 03 RW 02, Kel. Cikiwul, Kec.

Bantargebang, Kota Bekasi

Alamat Rumah : Jl. Bintara 8 RT. 005 / RW.003 Kel. Bintara Kec. Bekasi Barat,

Kota Bekasi

No. Telephone : 085317468940

Email : mailanisakhoeriyah@gmail.com

No. Kartu Anggota PAFI : 3206.22021996.2.025633

Terdaftar di PAFI : Kota Bekasi

Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya bersedia
bertanggung jawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 13 Februari 2024

Maila Nisa Khoeriyah