..............................

, Mei 2022

Yth.
Panita Rekrutmen TFL Kabupaten Blora
di –
Blora

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................
Tempat/Taggal Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Pendidikan : ................................................
Alamat Sesuai KTP : ................................................
No. Telp/ HP : ................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Panitia Rekrutmen TFL

Kabupaten Blora untuk dapat diterima menjadi Tenaga Fasilitator DAK/APBD
(pilih salah satu) pada kegiatan Rumah Tidak Layak Huni Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup atau Curiculum Vitae (CV);

2. Surat pernyataan minat menjadi fasilitator kegiatan RTLH;
3. Kartu identitas yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor);
4. Kartu BPJS Kesehatan;
5. Ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat keterangan sehat dari petugas/lembaga yang sah;
8. Surat referensi/keterangan pengalaman kerja;
9. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait dan pendukung lainnya.

Demikian Surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

Pas Foto
4x6
(Nama Jelas)

**Catatan, Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri)