1 ; / ,ti~

r fe.r,,,,
- / 8 4
tlo/T/Or H
, / ' < o : ;.3 )

----
r,4
NO . HlvJ
- 0 ~ & 95
IYo : o 3 / f - te,l--f/
--
O& ( J / "
~ Y o,,r
o.( r No HM 9tt; '
0::?&
ofr,
0 ~ o.:;

I / 1I
r
I
I
I
I
I
/I
I
I
I
I
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertan da di bawah ini :

Nama : H.LALU AK IL ABD HALIM .
Nik : 5202043 11 25 10071.
Tempat Tanggal Lah ir : Jambik 1. 31-12-19 51.
Peke rj aan : Pegawai Nege r i Sipil (PN S) .
,
Alamat : Jamb ik, Desa Ta nak Awu , Kecama t an Pu j ut, Kabupat en Lornbok Tengah
NTB .
Selanjut ny a dis eb ut pihak Pertam a ( I ) Ay ah Kan du ng.

Nama : HJ.BAIO NISWATU LJANN AH .

Nik : 527 1025008 730006 .
Tempat Tanggal Lahir : Jambik, 10 - 80 - 1973.
Pekerjaa n : Menguru s Rumah Tangg a.
Al amat : Lingkun gan Citra Warga , Rt 00 1/3 19, Ke lura h an Jem p o ng Baru ,
Kecamat an Sekarbel a .
Selanjutn ya disebut pihak KEDUA (11) Anak Kandun g.

lahan persawa han

Saya atas nama p ihak pertama ( I ) , telah menghib ahkan sebidan g t anah
k epada pihak KEDUA ( II ), dengan Nomo r Se rti fik at. Nomo r Hak Mi lik :
23 .02.02 .08 .1 02896
Awu Kecamat an
Atas Nama H. LALU AKIL ABD HALIM yang t erletak di wilayah De sa Tanak
M 2.
Pujut Kabupat en Lombok Tengah , Nu sa Te nggara Barat . Dengan Lua s 5.145

etaan / d1gugat
Selanjutn ya tanah tersebut se la ma sa y a kua sa, t idak pernah te r1a d1 persengk
o leh p1hak lain .
nya Hak Mili k
Maka mulai Tanggal surat in i dibua t , tan ah t erse but SYAH m enjadi sepenuh
Pihak KEDUA ( II ).

keadaan seha t
Demi ki an surat pernyata an H1b ah 1n 1 d 1buat d enga n se b en arn ya d alarn
1ni dapat d1
j asmani dan rohani tanpa ada p aksaan d ari p ih ak manapun . Dan surat
pe r g unakan sebagaim ana mest inya .
Awu .:l9.o&. 2023

; J~
=
r.e MFT
H Ml'iL
•
·1L AB O HALl l}'1 / jJ.D23
Afo . 01- / Hf>lf ~
...
0

-d--
. , .._,
cJAKX557S8l B41 I •
J ,-;y' / , a/ aH _,).D Z
SAKSI . Mengeta h ala Des a Tanak Awu ~ '/ti<.. , a -

\<.ADUf JAM~ \~ 1~ <!r"

\... .f AtU:2AL K ( ~ ~)
1.
ABDUL f.1AJID ( I'/, ) )
A ( 111. il
2 lAL

3. e,,<11Q Atllll2.ATUI
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : H.LALU AKIL ABO HALIM .
Nik : 520204 311 2510071 .
Tempat Tangga l Lahir : Jambik 1. 31-12-1951.
Pekerjaan : Pegawai Negen 5ip il (PN S).
Alamat : Jambik, Oesa Tanak Awu , Keca mata n PuJut, Kab upat en Lom bo~
Tengah , NTB .
Se lanjutnya disebut pihak PERTAMA (I) Ayah Kandun g.

Nama : BAIQ AMIRATUL AZIZIAH .

Nik : 5202046704910004.
Tempat Tanggal Lahir : Jambik, 27-04-1991
Pekerjaa n : M engurus Rumah Tangga .
Alamat : Bagik Diwe , Desa Ketara , Kecamatan PuJ ut, Kab upaten Lombo k
Tenga h.
Selanjutnya disebut pihak KEDUA (II) Anak Kandung .

Saya atas nama pihak PERTAMA (I) , telah menghibahkan sebida ng tan ah laha n
persawaha n kepad a pihak KEDUA ( II ), deng an Nomor Sertifika t. No mor Hak Milik .
23.02.02.08.1.02895. Ata s Nama H. LALU AKIL ABO HALIM yan g terl eta k di w1l ayah Desa
Tanak Awu Kecam atan Pujut Kabupaten Lombok Tengah , Nusa Ten gga ra Barat . De nga n
Luas 5.145 M2 .

Selanjutnya tan ah tersebut se lama saya kuasai t idak pernah terjad 1persengketaa n /
digugat oleh pih ak lain .
Maka mula i Tan ggal surat ini dibuat, tanah terseb ut SYAH menjadi sepenu hnya Hak
Milik Pihak KED UA (II) .

Demikian surat pernyataan Hibah ini dibuat dengan se benarn ya dal am keadaan sehat
jasmani dan roha ni tanpa ada paksaan dari pih ak manapu n. Dan surat ini dapat di
pergunakan seb agaimana mestinya .
- ,_w k Awu,tl.9. oQ. 202 3
..
·~6;){1
BAIJ:!J,RArnL ~ZIZIAI
' : . IJi AKSATU {I)

/ / 1_0[;5
, AKI L ABO HALJM
r tJo : o3 1ffttfl ~
SAKSI , hui ala Desa TanakAwu /-, TU 'JI 69 JtJ2 ,3
~AOU~ Ji<\M~\~ I~/'.I
l . L -'f~llt2AL I<.(
2. ABDUL MAJI O ( -'\) LA LU lt).llS.~ ~ffi

3. HJ. e,Q. HlSW~ TUL J ( \; 1, ---1 )

1

'/) '