6

BORANG1A
PEMBERHENTIAN SEBAGAI MAJIKAN
PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971
(Peraturan 11 A)

NltKUO BORANG 1 A - PEMBERHENTIAN SEBAGAI MAJIKAN

Nombor Pendlftlran (No. SSM/MyCol0, Badan Professional, Pertubuhan, Persatuan,
Koperasi) atau
NOMBOR KOO MAJIKAN
Nombor "-ngenalan Olri Majlkan (yang tldak berdaftar dengan SSM dan agensl laln) atau

Nombor PTJ Kerajaan Persekutuan atau Kerajaan Neger1 f/:ttl g0 11 1, 1°1l1?-Jqj51:z:1 I I I I I I I I

I Kl 1101 51?-1 R-1 s I s I:i1- IRI I I I I I I I TI
A. MAKLUMAT PERUSAHAAN '

A1. Nama
Perusahaan

A2.. Alamat surat-menyurat

nr1·11JJ11Jrtl I IJ.IJ.ltlJJJj 1111111 111111 1

Peti Surat I I I I I I I No. Beg Berkunci I I I I IJ WDT '--'--'--L....-.........,1(Bagi Sabah/Sarawal<)
A3. Alamat Perusahaan (Tldak pertu diisi jika alamat adalah sama seperti di A2)

0 'f '1 .2 C ,
(... R. 0 0 M 3 , L 0 i 5 ,, (:- c.. 0 N T) ' r- L C, 0 /<.. ..
L z. t'" Iv D A p H A 5 E 3 it .s H 0 p Ii 0 tl s E I'

0 ·,= "'j" A L A- N 0 K K '7- l:P u L '-- A- H ,

Poskod =, 0 0 0 Negeri I Ii\.
p L R B u A- ,J

Peti Surat L- 1 I ·; · 1 I I No. Beg Berkunc1 I I I j j I ' WDT I I I I I I (Bagi Saba/l!Sarawak)

A4. Perusahaan ini *akan/telah (*potong mana yang tidak berkenaan) berhenti daripada menjadi majikan di bawah Akta Keselamatan Sosial Pekerja
1969. Sia lengkapkan maklumat yang berkenaan:

0' Tutup Semc:•s !Tiada pekerja mulai dari .9../.:.9.."f..~..i.Y:!:?.:.1.. .. sehingga .,/f.P.~..f!.,r.:...aj_~~
LJ ,Tamat perusahaan mulai dari ... :~·. .. :....: ...... .: ... ...... :...
B. PENGESAHAN MAJIKAN / WAKIL MAJIKAN
awa maklumat di atas adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

Tandatangan: _ _____.L---------
Nama: Tarikh· @ff] Iaj O j aj j
*(PeRgaral:1 Sya.ikat'Setiausalia SydllkaiJ I uan Punya
lYAffel/RakanKongsi/PengerusiMfakil YaRI) Dibc:ikuasa
Sec;:ara Elestulie)
• POlong mana yang tidak berlrenaan

No. KPPN: =f5o~ 0 3 -J.:l - 6otl-5

Jawatan: f~tJvR.v.S
No. Telefon Pejabat / No. Telefon Blmblt: 0 I~ - 8' I S- 5 4-3 'J
No. Faks:

E-mel:
.p.j frU,S/'/1 'c} u f9 g {Via i /. eoN'l
T.,.,.,,.,,,,,,,. tldfM d,,,_,,,V#llfl • .,,,,_,,'t'II boM"" 1'11 tllh•"'"' ,,,_,.,1111 m.d/t1m •l.,,.,rtl/f ,_ffWI/Ulr I<--» ,,.,.,,...,..,, Olelt P•flfK•IIO