J.JAJ:4 lAK lAl~UA l ..tKli'\-'lA ~ILJ Ar UAJ"I l Ul"IJAl"I\ JA !"I rLKAl" I\J~ J Ut..

~ A
DESA BANGUN SARI BULAN 1\IEI 2021
1 1 TANDA TANGAN --·
NO 1I u.
NAMA - - • I JABATA N I JUl\tlLAH JUMLA H YANG
PERBULAN DITERIM A
.) (R
1 I 2 l 3 4 5 6
1 IRUSLI I KASI 1.700.000 1.700.000
PEMERIN TAHAN
2 MA.LIDA RAHM/ KASI PELAYAN AN 1.700.000 l.700.000
3 APR/LIA CAHYAN I KASI 1.700.000 1.700.000
KESEJAH TERAAN
4 DESSYTR ISNAWAT Y KAURUM UM l.700.000 1.700.000
5 CARA Y.4 LUBJS KAUR 1.700.000 I 1.700.000
PERENC ANAAN
6 DEW/ LESTARI KAURKE UANGAN 1.700.000 l.700.000
7 OPERA TOR DESA 1.500.000 1.500.000
~ UMA~ i~n
.
JU ML A H SELURU H YANG DII'ERIMA I Ro 11.700.~ ,-
., ________
f ·- ----.....__,,_,,___ BANGUN SARI, 11 MEI 2021
I I ✓-t\ :~tJ.-1AH >y (,,,<,
DIBA Y ARKAN OLER :
Et AHUI: ·'J ~;;l'.o C1')t • Ir , j.:;;, 0 ""
l ' • ✓ . • . , •. , T_..>, BENDAH ARA DESA BANGUN SA
A l>ESA BANGUN SARI l ~'-~ I!}.!#. b., '.&,,. '
<';•.. . ..' .
~\\
, <.;
f . L_,.I& ,0.~'" _.,
,.
•t. ''•',.:n,- ; ,~~~_,.d
~.r,v ~ ;_, , ~I :J> /(; .
F . • . . . •. . 1-'.i'S....J ( .rY,
,f ¾ 'c.: , ,;; ·· · ·· · '1f/,a, . rY °">L
I ·t.. / -4> , ·$r
I -~ :i,AH {I'"-"
. ~"·= -·--:-.:.. . • ' ii CAHAYA LUBIS
--- ~·---"•-·- --=;
 Nomor : 0010JSPP111 .000512021

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

PEMERINTAH DESA BANGUN SARI
TAHUN ANGGARAN 2021

1. Bidang Bl DANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

2. Sub Bidang Penyelenggaran Belanja Slltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa (Maksim
3 . Kegiatan Penyedlaan Penghasilan Tetap den Tunjangan Perangkat Desa

Rekening Jumlah
No. Penerima Uraian
Penerima ( Rp )

1 DEBBYANZAH FAHMI HAR Oibayarkan Slltap Sekretaris Desa Bulan 02310008232 2.000.000,00
Ousun VI Harapan Jaye Mei
SUMUT
00151 /KWT/11.0005/2021

2 DEBBYANZAFAHMIHARA Dibayarkan Tunjangan Sekretaris Desa 02310008232 500.000 ,00

Dusun Vi Harapan Jaye Bulan Mei
Sumu1
00152/KWT/11 .0005/2021

3 DEWI LESTARI Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kaur 02310008173 1.800.000,00

Dusun Vi Harapan Jaya Keuangan
SUMUT
00153/KWT/11.0005/2021

4 DESY TRISNAWATI Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kaur Umum 1.800 .000 ,00
02310008 125
Dusun IV Sidorejo dan Tata Usaha
SUMUT
00154/KWT/1 1.0005/2021

5 CAHAYA LUBIS Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kaur 02310008173 1.800.000,00

Ousun Ill Jaya Tani Perencanaan
SUMUT
00155/KWT/1 1.0005/2021

6 RUSU Dibayarkan Siltap Bulan Mei asi 0204001 163 1 1.800.000.00

Dusun If Madya Pemerintahan
Bank Sumut
00 15€/~.'VT/1 1.0005/2021
,..--...._
I
' \!_) MAULIDA RAHMI Dibayarkan Sittap Bulan Mei Kasi 023 10008136 1.800 .000,00
Dusun V Tempe Kesejahteraan
SUMUT
00 157/KWT/11.0005/2021

8 APRIUA CAHYANI Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kasi 0231 0003888 1.800.000,00
0-usun ll Madya Pelayanan
SUMUT
00 158/KWT/11 .0005/2021

9 SUPIAN Dibayarkan Sillap Bulan Mel Kepala 02310007790 1.500.000,00

Dusun I jagung Dusun I Jagung
SUMUT
00159/KWT/11.0005/2021

10 MISDI Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kepala 02310008 1 ·,4 1.500.000,00

Ousun II madya Dusun II Madya
SUMUT
00160/KWT/11 .0005/2021

11 DADANG MUHAMMAD Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kepala 0231000777 5 -1.soo.000.00

Dusun Ill Jaya Tan i Dusun Ill Jaya Tani
00181/KWT/11 .0005/2021
SUMUT

12 BAMBANG SYAHPUTRA Dibayarkan Slltap Bulan Mei Kepala 02040034633 1.500.000,00

Dusun IV Sidorejo Dusun IV Sidore)o
00162/KWT/11 .0005/2021 SUMUT

13 DAENG NOOR IZWAN Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kepala 02040085380 1.500.000,00
Dusun V Tempe Dusun V Tempe
00163/KWT/11 .0005/2021 SUMUT

c:..
P HntP.d bv S1skeudAs 08/09/2022 22:52:14
Halaman 1
 Nomor 0010/SPP/11 .0005/2021

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

PEMERJNTAH DESA BANG UN SARI
TAHUN ANGGARAN 2021

1. Bidang BIDANG PENYELENGGARAN PEMERINTAHAN DESA

2 . Sub Bidang Penyelenggaran Belanja Siltap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa (Maksim
3. Kegiatan Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa
i :
Rekening Jumlah I I
No. Penerima Uraian I
Penerima ( Rp) I
14 ISKANDAR Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kepala 02040034305 1.500.000,00
Dusun VI Harapan Jaya Dusun VI Harapan Jaya
SUMUT
00164/KWT/11 .0005/2021

15 JUMITA SARI Dibayarkan Siltap Bulan Mei Operator 02310007856 1.300.000,00

Dusun I jagung Desa
SUMUT
00165/KWT/11 .0005/2021

16 JUMITA SARI DibayarkanTunjangan Bulan Mei 02310007856 200.000,00

Dusun II Madya Operator Desa
00166/KWT/11.0005/2021
SUMUT

Total 23.800.000,0 0

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriks.aan sesuai dengan peraturcl_!l perundang-und.angan yang berlaku.

I :'·.',
Demikian surat pernyataan ini o/tuat denga·n sebenarnya.

.. .-,·,. .,,-;:R INT

· _- ./v~ •.
.
Bangun Sari, 10 Mei 2021
I .

C O.
Pel,a ksana Keg1atan,
, •. ~ ·a . ',-> . f
.'. •--.~---.! : . /.::,
. .....~-~ [. . "<7 ·\ .• ,,,/{Iii, ~
, 1)•·0 • -.

,:. '

0' ,• . .., ,i··

.· ·.,_'_, - ,~/,)c'.-?o-
·. I
L .
,..1· '-r. •. ' . ~ \. - . . . CD ~ 2-,
-:r~,. , ,~ ,. ,/'$.. °C AHAYA LUBIS
--;,t_,, ~ '-• .•.,. ~./o-.. ;. ·I

' ·:1}'4~~-- f
'

Prtt1tecJ bv S1~keudes OOIOOl'2fJZ2. 22:52:14

. .
Halaman2
 PEME RINTAH DESA BANG UN SARI

SUR AT PERMINTAAN PEMBAYARAN

TAHUN ANGGARAN 2021
1. 8 ~ BIDAN O PENY ELEN GGAR AN PEME RINTA
HAN DESA
2. Sub Bldang
Penye lengg aran Belan ja Siltap , Tunja ngan Nomo r 0010/ SPP/1 1 .000512021 J
dan Opera siona l Peme rintah an Cesa (Mak·s
3. Kegia tan im.11 30°4 untuk kogla
Penye diaa.n Pengh asilan Totap dan Tunja
ngan Peran gkat Desa
4. Waktu Pelaksanaan 12 Bulan

No. Kode Pagu Penca lran s.d Pennl ntaan

Uraian Anggaran
Jumla h Samp al
Yang Lalu Sekarang 81 •• 0 ana
Saat lnl
( Rp ) ( Rp )
1 2 ( Rp ) ( Rp)
3 ( Rp )
4 6 8 7 , 8
1 5.1.2.01. Penghasllan Tetap Peran gkal De sa
277 200 .000.00 69 .300.000,00 23.100.000 ,00 92 .400.000,00 1~.800.000 .00
2 5.1.2.02. Tunjan gan Peran gkat Desa
a 400.000 ,00 2. 100.000 .00 700.000,00 2.800.000,00 5.600.000,00
(\ Jumla h
286.6-00.000 ,00 71.400 .000,0 0 23.800 .000,00 95.200.000,00 190.400.000,00
\
Bangu n Sari. 10 Mei 2021
Dlset j 1 un uk dlbaya rkan
Telah dib aya r lu.II~ --._ Telah dilakukon veriflkasl
Ktl ,L wi!s A Pelaks';;Ke
Enilllan,
a
KA~ A~GAN ------ SEKRETAR~ ?
;V 'Jj d ; · .
~
IS~ ~I YUDI ,:~llnA/'
. k
y,/2
CAHA YA LUBl9 ,,.._ - • ,)~ DEB~ ANZAH FAHMI HARAHAP
70~ <,--~ ~ CAHAYA LUBIS
~ I
.. , r ;r
k .l ~ ,1,• i
,r ~ - ,L... . /~

..... •;p~ ~,1, .?- ·._t.

' ' ~- -1 _I

Pmik d by Ssskeu des 08/09/2022 22:50:28

Halam an 1
 PEMERINTAH DESA BANGUN SARI

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

TAHUN ANGGARAN 2021

NOMO R: 0010/SPP/11.0005/2021

SURAT PENGANTAR .

Kepada Yth.
KEPALA DESA

Di tempat

Dengan mempe rhatikan Peraturan Desa Nomor 06 Tangga

l 22 Oktobe r 2021 kami mengaj ukan permint aan
pembay aran sebagai berikut :

a. Bidang BIDANG PENYE LENGG ARAN PEMER INTAHA N DESA

b. Sub Bidang Penyele nggaran Belanja Siltap, Tunjang an dan Operas ional
Pemeri ntahan Des,

c. Kegiata n Penyediaan Pengha silan Tetap dan Tunjang an Perang kat Desa

d. Tahun Anggar ar 2021

e . Kepertuan Pembay aran Siltap Perang akat desa Bulan Mei 2021

f. Jumlah Diminta Rp. 23.800.000,00

( Dua Ru/uh Tiga Juta De/apan Ratus Ribu Rupiah)

"

Prtnt£·d bv $1::;keudes 08/Q9l2022 22.:.50:09

Hel'ftrMn 1
~MERINTAH DESA BANGUN SARI
KA8uPATEN BATU BARA
TAt~OA BUKTI PENGEL.UARA.~~ UANG

sumberdana : ADD
NOMOR: 00157/KWT/11.0005/2021

Sudah diterima dari KAUR KEUANGAN

Rp. 1.800.000,00-

=• SlttU Juta Delapan Rllfua Rlbu Rupiah ==

Sebagai pembayaran Dibayarkan Siltap Bulan Mei Kasi Kesejahteraan

Kegiatan
Rek. Belanja

catatan Keuangan :
01 .01 .02. Penyediaan Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perangkat Desa

5.1.2.01 . Penghasilan Tetap Perangkat

Potongan Pajak, Pajak Daerah dan potongan

Oesj -~-
Lai~nr91 ::.;.n
.I••·
{l..l]"
·- p;z;; - ~.::;,·:_
· 1 r . • ..,.J_:bt::-.1'l..i !'lny,.;
. ' ,,.,..-;:_ ,~ -K "f::l,;...;:
~'.i~-J
Nilai : Rp. 1.800.000,00 i &..i ;;:~~~ ~&):,~'-._\. ... ~ _: :;wi
1.V£J.-,r •
Pot Pajak PPN : Rp. 0,00 r::-·-7 /~~J?.6J . .... -~~xl?,~/8o/1X/J /" , .-\ , I

Pot Pajak PPh : Rp. 0,00 ~ ..;J ::r>: "' S4 ~ ,. ' \7 i

- i ~tt ~~ ,t ii,1, ~-~ 2·, ·· I
Pot Lainnya Rp. 0,00 ;_ r, -- - -•· · -~'_-s;_
l;, F ~
Dibayarkan 1.800.000,00 ~ <;:Iv'. , '} J
: Rp.
., ~ ,.- - · ...,..,nr-
---~ -~"L
\,.' -~-~ ~ =e'\i'-<?;{ J"
Yang Memberi, Bangu~ Sa~f-~{&~ei:2021
Yang Menerima,
-
KAUR KEUANGAN

MAULIDA RAHMI
1111111 111111111111111111111111 I II IIUI II IIIIRll 11 lllt
IIIIIU 1111111111111111110 IOI 1111111111111111ft 111111
31/07/2021 13:16:30