Contoh Bentuk Form Rubrik:

Sekolah :
Mata pelajaran :
Fase :
Kelas :
Tujuan Pembelajaran :
Materi Pembelajaran :
Nama Siswa :

No Pernyataan / Indikator Kriteria Penilaian

Belum Muncul Muncul Muncul
Muncul Sebagian sebagian Pada
besar Keseluruhan
Bagian
1.
2.
3.
4.
Dst
Jumlah Skor
Jumlah skor seluruhnya
Jumlah skor maksimal
Nilai = (jumlah Skor Seluruhnya :
Skor Maksimal) x 100
Predikat
Interval ketuntasan belajar:
0 – 41; belum mencapai, remedial di seluruh bagian, 41 – 60; belum mencapai ketuntasan,
remedial di bagian yang diperlukan, 61 - 80 sudah mencapai ketuntasan, tidak perlu remedial,
81 - 100 sudah mencapai ketuntasan, perlu pengayaan atau tantangan lebih