BIODATA ANGGOTA SATLINMAS

NAMA LENGKAP * :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR * :
JENIS KELAMIN * : Laki-laki / Perempuan
ALAMAT LENGKAP * :
RT. RW.
PENDIDIKAN * :
NOMOR HP :
KTA LINMAS * : ADA / TIDAK
NOMOR / TANGGAL KTA : …………………………………………………………………………….
TAHUN PENGANGKATAN MENJADI LINMAS * :
DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI : NAMA DIKLAT / PENYELENGGARA / TAHUN
1.
2.
3.
4.

……………………, ………………………………. 2018

Anggota Satlinmas,

………………………………………..
Keterangan
*) Wajib Diisi

BLANGKO PENGAJUAN
KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) SATLINMAS

Pas foto berwarna

ukuran 3x4
(pakaian PDL
Linmas, Foto copy Kartu Tanda Penduduk (E-KTP)
background warna
merah)

Contoh tanda tangan

Anggota Satlinmas
Mengetahui,

Petinggi/ Lurah ……………………………

…………………………………

* Pas foto 2 lembar (satu ditempelkan di kolom foto, satu lagi di staples di pojok kanan atas blangko.
* Contoh tanda tangan di dalam kolom, tidak melewati garis.