FORM PESERTA PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL)

DESA BANDUNG KECAMATAN MAYONG KABUPATEN JEPARA

TAHUN 2021
I. Identitas Subyek/Peserta PTSL (diisi Peserta PTSL) :
NIK : …………………………………. ………………. No HP. ..……………………......**)
Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………RT. ….. RW. ….. Kel./Desa. ………………………………...
II. Identitas Obyek / Bidang Tanah (diisi peserta PTSL) :

a. Letak Tanah : RT. ……… RW. …….. Blok : ……………………..

NOP : ……..……...…………… Tahun SPPT : …..….. Luas SPPT :……... M²,
Luas Dimohon : ………. M², NJOP/M² : Rp. …………………… NJOP Total : Rp. …………………………
Nama Wajib Pajak/Nama SPPT : …………………………………………………………………................
b. Batas-batas : Utara :………………………… Selatan : …………………………………………..
Timur : ………………………... Barat : …………………………………………..
c. Jenis Tanah : Pertanian / Non Pertanian *)
Penggunaan Tanah : Sawah / Tegalan / Pekarangan / Rumah Tinggal / Toko / Pabrik / Pemakaman /
Tempat Ibadah *)
III. Riwayat Tanah (Diisi Peserta PTSL) :
Tahun 1960 dikuasai oleh ……………………………………………………………………………......................
a. Berikutnya tahun …………. Dikuasai oleh …………………………………………………………………...
Diperoleh dengan cara : jual beli / hibah / warisan / tukar menukar*)
b. Berikutnya tahun …………. Dikuasai oleh ………………………………………………………...................
Diperoleh dengan cara : jual beli / hibah / warisan / tukar menukar*)
c. Berikutnya tahun …………. Dikuasai oleh …………………………………………………………………...
Diperoleh dengan cara : jual beli / hibah / warisan / tukar menukar*)
d. Berikutnya tahun …………. Dikuasai oleh …………………………………………………………………...
Diperoleh dengan cara : jual beli / hibah / warisan / tukar menukar*)

. # Apabila penghibah / penjual Masih hidup, lampirkan FC KTP Penghibah/Penjual *)

# Apabila Penghibah/penjual sudah meninggal mohon mengisi : (lampirkan surat kematian) *)
Hari meninggal : ………………………… Tanggal dan Tahun Meninggal : ………………………

IV. Alas Hak / Buku C Desa (Diisi oleh Desa) :

Nama C Desa : ………………….. Nomor C : …………. Persil : ……….. Kelas : ………. Luas C : …………M²

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, …………………………..

Mengetahui Peserta PTSL,

Petinggi ……………….,

(………………….……………..) (………………………………)

*) Coret yang tidak perlu (--------) / lingkari yang sesuai

**) Nomor HP harap dicantumkan untuk mempermudah konfirmasi apabila terdapat kekurangan berkas/
persyaratan