FORMULIR PERMOHONAN PELANGGAN

CUSTOMER REQUEST FORM

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan
Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes

D D - M M - Y Y Y Y
Tanggal Permohonan / Date of Request

Nomor Akun LinkAja / Account number

Nomor Induk Kependudukan / ID Number
Kota Lahir / Birth City
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother Maiden Name
Alamat / Address
Alamat Email / Email Address
Nomor Telepon / Phone Number

Jenis Permohonan dan Pernyataan Pelanggan / Request Type and Customer Statement*
☐ Penutupan Akun / Closed Account
Saya mengajukan permohonan penutupan akun LinkAja (sesuai dengan nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa data-
data yang saya informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya saya daftarkan pada aplikasi LinkAja dan saya memastikan bahwa
saldo pada akun LinkAja saya saat ini sudah Rp. 0

Through this letter, I submit a request to close my LinkAja account (according to the number in the LinkAja Account Number column) and state
that personal information data that I informed is in accordance with the data that I previously input via the LinkAja application, and I made sure
that the balance on the LinkAja account is now Rp. 0.
☐ Pemindahan Saldo / Balance Displacement
Saya mengajukan permohonan pemindahan saldo LinkAja dari Akun LinkAja saya ke Akun LinkAja penerima dikarenakan saat ini nomor
handphone saya yang terdaftar untuk Nomor Akun LinkAja saya yaitu +62................................dalam keadaan tidak aktif (hangus).

I submitted a request to displace the balance of LinkAaja from the sender's account number to the beneficiary account and I confirm the status of
the sender's number is currently inactive.
☐ Reset Pin / PIN Reset
Saya mengajukan permohonan Reset PIN pada akun LinkAja (sesuai dengan nomor pada kolom Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa data-
data yang saya informasikan serta dokumen yang dilampirkan telah sesuai. Saya menyetujui untuk mengikuti proses Reset PIN dengan S&K
yang berlaku serta SLA yang telah diinformasikan oleh LinkAja

Through this letter, I submit a request to Reset the PIN of LinkAja account and state that personal information and attached documents are in
accordance with my personal data. I agree to follow the process with the T&Cs and SLAs that have been informed by LinkAja

☐ Pembukaan Blokir / Unsuspend

Saya mengajukan permohonan buka blokir pada akun LinkAja sesuai dengan nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa
data-data yang saya informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya saya daftarkan pada aplikasi LinkAja serta saya bersedia
memberikan data-data lain yang dibutuhkan oleh LinkAja dalam proses pembukaan blokir akun saya

Through this letter, I submit a request to unsuspend my LinkAja account (according to the number in the LinkAja Account Number column) and
state that personal information data that I informed is in accordance with the data that I previously input via the LinkAja application and I am
willing to provide other data needed by LinkAja in the process of unsuspend my account
Beri tanda √ pada kotak yang disediakan
 Alasan Permohonan /Reason Request*
☐ Ganti nomor telepon / Change phone number ☐ Tidak puas dengan layanan / Unsatisfied with service
☐ Akses transaksi yang terbatas / Limited access ☐ Menggunakan layanan uang elektronik lain / Use other fintech services
☐ Proses dan prosedur yang kompleks / Complexity of ☐ Akun tidak aktif / Dormant/Inactive account
process and procedure
☐ Pindah ke mancanegara / Moving Overseas ☐ Lain-lain / Unclassified
☐ Tidak lagi memerlukan produk dan fitur / No longer Harap uraikan / Please specify:
use the product/features
☐ Tidak puas dengan produk dan fitur / Unsatisfied with
the product/features
Beri tanda √ pada kotak yang disediakan

Data Akun Nomor Tujuan / Beneficiary Account Personal Information*

(hanya diisi untuk pengajuan pemindahan saldo)
Nomor Akun tujuan LinkAja / Beneficiary Account number
Nama Lengkap / Full Name
Nomor Induk Kependudukan / ID Number
Kota Lahir / Birth City
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother Maiden Name
Alamat / Address
Alamat Email / Email Address
Nomor Telepon Tujuan / Designated Phone Number

PERNYATAAN PELANGGAN / CUSTOMER STATEMENT

1. Saya dengan ini membebaskan PT Fintek Karya Nusantara atas segala kerugian baik langsung ataupun tidak langsung termasuk namun
tidak terbatas pada kehilangan kesempatan, kehilangan pendapatan, atau kehilangan keuntungan maupun kerugian imateriil lainnya
termasuk karena tuntutan dari pihak manapun yang timbul selama saya menggunakan LinkAja.
I release PT Fintek Karya Nusantara for any indirect losses including but not limited to lost opportunities, lost income, or lost profits or
other immaterial losses, including due to claims from any party that arises during I use LinkAja

2. Saya dengan ini membebaskan PT Fintek Karya Nusantara termasuk pejabat dan karyawannya dari segala kerugian, tuntutan atau
gugatan hukum, sehubungan dengan permohonan yang saya ajukan.
I hereby release PT Fintek Karya Nusantara. includes officials and employees from any losses, claims or lawsuits in connection with
request that I apply.

3. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin dengan sebenar-benarnya bahwa semua data yang saya isi dan berikan sehubungan dengan
permohonan saya ini adalah benar milik saya sendiri dan tanpa adanya perbuatan melawan hukum.
I declare and guarantee that all the data that I fill in and provide related with my request are valid and my own without any act against the
law.

4. Terkait permintaan pemindahan saldo, Saya menyatakan dan menjamin bahwa status nomor yang tercantum pada kolom data pribadi
pemilik akun saat ini sudah dinyatakan tidak aktif (hangus) di sisi operator nomor tersebut dan sudah tidak dapat di akses serta tidak
dapat digunakan untuk telepon, data, dan SMS.
Related to balance displacement, I declare and guarantee that the number listed in Customer Account Personal Information is currently
inactive in the number’s provider system and cannot be accessed nor for calls, data and sms

5. Saya menjamin bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila di kemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang saya sampaikan dalam formulir ini, maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
I declare that all information above in all documents including the attachments are valid and cannot be separated. If at any time there are
informations that is proven to be fraudulent/falsifying, I’m willing to take responsibility and accept the sanction if any.

LAMPIRAN : - Foto KTP Pelanggan - Foto Selfie Pelanggan

*Tanda Tangan Pelanggan / Customer Signature

MATERAI

( )
Nama lengkap / Full Name
*Tanggal/Date :

Keterangan: *Data Wajib Di isi lengkap Customer