KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PROGRAM STUDI FISIKA
Sekretariat: Kampus A, Gedung Hasjim Asj’arie Lantai 4 Ruang 4.07 Rawamangun Muka, Jakarta Timur 13220
E-mail : bempfisika.unj@gmail.com Telepon : 088219914260
Website : www.bem-fisikaunj.org Instagram : @bempfisikaunj

Nomor : 030/BEMFIS.e/PKMP/Prm/X/2021 12 Oktober 2021

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Surat Izin Orang Tua
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth. Bapak/Ibu
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan “Pelatihan Kepemimpinan Mahasiswa
Program Studi Fisika 2021” yang bertemakan “Mempersiapkan Generasi Muda yang Berjiwa
Religi, Amanah, Jenius, Aktif, Bertanggung Jawab, Adil, dan Inovatif (RAJAWALI) dalam
Menghadapi Era Society 5.0” yang diselenggarakan oleh Departemen Kaderisasi Badan Eksekutif
Mahasiswa Program Studi (BEMP) Fisika Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
(FMIPA) Universitas Negeri Jakarta (UNJ), maka kami selaku panitia bermaksud memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada putra/putri Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan
tersebut yang akan dilaksanakan pada:

Kegiatan Hari, Tanggal Tempat

Briefing PKMP Sabtu, 23 Oktober 2021 Platform Zoom Cloud Meeting
Pra PKMP Sabtu, 30 Oktober 2021 Platform Zoom Cloud Meeting
PKMP I Sabtu, 6 November 2021 Platform Zoom Cloud Meeting
PKMP II Sabtu, 13 November 2021 Platform Zoom Cloud Meeting

Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua BEM Program Studi Fisika Ketua Pelaksana PKMP Fisika

Amario Fausta Harlastputra Siska Miati Jati Ningsih

NIM 1306619051 NIM 1306620037

Mengetahui,
Koordinator Program Studi Fisika
Universitas Negeri Jakarta

Dr. Widyaningrum Indrasari, M.Si

NIP 197705102006042001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PROGRAM STUDI FISIKA
Sekretariat: Kampus A, Gedung Hasjim Asj’arie Lantai 4 Ruang 4.07 Rawamangun Muka, Jakarta Timur 13220
E-mail : bempfisika.unj@gmail.com Telepon : 088219914260
Website : www.bem-fisikaunj.org Instagram : @bempfisikaunj

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :

Adalah orang tua dari

Nama :
NRM :
Prodi :

Dengan ini saya mengizinkan/tidak mengizinkan* anak saya untuk mengikuti kegiatan
“Pelatihan Kepemimpinan Mahasiswa Prodi (PKMP) Fisika” yang diselenggarakan oleh
Departemen Kaderisasi BEMP Fisika FMIPA UNJ 2021.

Alasan tidak mengizinkan :

Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran penuh dan mempertimbangkan berbagai hal
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
________, __Oktober 2021
Hormat Saya

(________________)
*Coret yang tidak perlu, mohon sertakan alasan jika tidak mengijinkan pada kolom yang
tersedia.