Pedoman Tata Naskah Klinik

Wienshen Medical Center Pedoman
Penyusunan
Dokumen
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan

mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan dengan membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan oleh peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Dalam Wienshen Medical Center untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Wienshen Medical
Center, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Wienshen Medical Center.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center, penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Wienshen Medical Center, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen sesuai standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Tengah untuk melakukan pendampingan pada Wienshen Medical Center.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai penyusunan dokumen terkait
dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Pedoman tata
naskah ini merujuk pada Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015
dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan serta Peraturan Bupati
Lampung Tengah No 51 Tahun 2020 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
1
Penyusunan
Dokumen
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS JATIDATAR SEBAGAI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Wienshen Medical Center perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh Wienshen Medical Center untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung oleh regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Tengah dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Wienshen
Medical Center dalam menyelenggarakan manajemen Wienshen Medical Center,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Wienshen Medical Center, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Wienshen Medical Center dapat

dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Wienshen Medical Center :

1. Kebijakan Kepala Wienshen Medical Center sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Wienshen Medical Center
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Wienshen Medical Center (PTP): Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Wienshen Medical Center :

1. Kebijakan Kepala Wienshen Medical Center,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Wienshen Medical Center

sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
2
Penyusunan
Dokumen
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) serta dokumen lainnya yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Wienshen Medical Center.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Tengah
Peraturan/Surat Keputusan Pimpinan Wienshen Medical Center dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala …………….… digaris bawahi,
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Wienshen Medical
Center, penomoran SK dilakukan oleh ADMEN,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
3
Penyusunan
Dokumen
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat penerbitan dan tanggal
penetapan di under line, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penanda tanganan Peraturan/Keputusan ditanda tangani oleh Kepala
Wienshen Medical Center, dituliskan nama dan gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomorperaturan/keputusan.
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Wienshen Medical
Center.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum
tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
4. Penulisan
Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Surat Keputusan (SK) :
a. KOP Surat
- Sebelah kanan atas menggunakan lambang Kabupaten Lampung
Tengah
- Sebelah kiri atas menggunakan lambang Puskesmas
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran huruf
12
- “Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- “UPTD Puskesmas Jatidatar” menggunakan ukuran huruf 18
- Kecamatan Bandar Mataram menggunakan ukuran huruf 14
- Alamat Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10
- Email Puskesmas menggunakan ukuran huruf 10 Italic
- Huruf yang digunakan jenis Times New Roman
- Semua huruf di cetak tebal
b. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
c. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
d. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
e. Spasi
Spasi yang digunakan 1,15 cm
4
Penyusunan
Dokumen
f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP

Surat
CONTOH FORMAT SK :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“WIENSHEN MEDICAL CENTER”
dr. WAYAN DEWI DARMAWATI
Alamat : Desa Jati Datar RT/RW. 005/001 Kel. Jati Datar, Kec.
Bandar Mataram Kab. Lampung Tengah Kode Pos. 34169
Email : wienshenmedicalcenter@gmail.com
No. Hp. 0823 7704 0485
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK WIENSEN MEDICAL CENTER

NOMOR : Kode/ 01 / 1012I88 /I /2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
PIMPINAN KLINIK WIENSEN MEDICAL CENTER
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja

melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan dan program serta penerapan sistem manajemen risiko
maka perlu dilakukan perbaikan mutu puskesmas yang dilakukan
secara berkesinambungan;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya sistem manajemen mutu
puskesmas sesuai dengan standar mutu, maka dipandang perlu
menetapkan Ketua Manajemen Mutu melalui Keputusan Kepala
KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboraturium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Paraktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER

5
Penyusunan
Dokumen
TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
lampiran keputusan ini;
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu memiliki uraian
tugas sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu
Puskesmas;
2. Menyusun jadwal peningkatan dan pengendalian mutu
Puskesmas;
3. Melaksanakan peningkatan dan pengendalian mutu Puskesmas;
4. Melaksanakan audit internal mutu program dan pelayanan;
5. Melaksanakan tinjauan manajemen puskesmas;
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi perbaikan mutu
puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jatidatar
Pada tanggal : 02 Januari 2023
Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center
dr. Wayan Dewi Darmawati
6
Penyusunan
Dokumen
CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER

Nomor : Kode/ 01 / 1012188/I / 2023
Tentang : Penanggung Jawab Manajemen Mutu
TIM MANAJEMEN MUTU
A. Ketua Manajemen Mutu : …….

B. Sekretaris : ……
C. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

1. Ketua : ………
2. Anggota : 1. …….
2. ……..
3. ……..
4. ……..dst.
D. Tim Mutu Klinis (UKP) dan Keselamatan Pasien

1. Ketua : ………
2. Anggota : 1. ……
2. …….
3. ……..
4. ………
5. ……..dst.
E. Tim Mutu UKM

1. Ketua : ………..
2. Anggota : 1. ………
2. ………
3. ………
4. ………..
5. ………dst.
Ditetapkan di : Jatidatar
Pada tanggal : 02 Januari 2023
dr . Wayan Dewi Darmawati
7
Penyusunan
Dokumen
2. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar puskesmas tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. BAB I Pendahuluan, yang berisi:

a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
4. Ruang Lingkup
5. Tujuan
6. Landasan Hukum & Acuan
7. Istilah dan Definisi
2. BAB II Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan Umum
b. Pengendalian Dokumen
c. Pengendalian Rekaman
3. BAB III Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran / pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja /
mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Penanggungjawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal
4. BAB IV Tinjauan Managemen
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan
5. BAB V Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
6. BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas
b. Upaya kesehatan perorangan
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
8
Penyusunan
Dokumen
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
3. Rencana Lima Tahunan Klinik Wienshen Medical Center

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah,
Wienshen Medical Center perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Wienshen Medical Center bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Wienshen Medical Center
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Wienshen Medical Center
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Wienshen Medical Center.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Wienshen Medical Center dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Wienshen Medical Center
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Wienshen Medical Center
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Wienshen
Medical Center
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dan lain-lain.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
2. Rencana anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Wienshen Medical
Center.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Wienshen Medical

Center.
9
Penyusunan
Dokumen
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Wienshen Medical

Center adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Wienshen Medical Center bersama dengan penanggung jawab UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) UPTD Puskesmas Jatidatar Wienshen Medical Center
dan Pelayanan Klinis;
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Tengah, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Wienshen Medical
Center;
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja;
d. Tim melakukan analisis kinerja;
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Wienshen Medical Center dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun;
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja;
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Wienshen Medical Center;
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Wienshen Medical Center.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut;
b. Pelayanan/Upaya Wienshen Medical Center: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Wienshen Medical Center
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator,
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir,
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan,
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dan
sebagainya.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Wienshen Medical
Center dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Wienshen Medical Center
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
2. Jenis huruf Times New Roman
10
Penyusunan
Dokumen
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
4. Perencanaan Tingkat Klinik Wienshen Medical Center (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Wienshen Medical Center diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Wienshen Medical Center pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Wienshen Medical Center mencakup semua kegiatan upaya
Wienshen Medical Center yang dilakukan di Wienshen Medical Center baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Wienshen Medical Center
sebagai rencana Tahunan Wienshen Medical Center yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Wienshen Medical Center.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Wienshen Medical Center adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi
usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Wienshen Medical Center,
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Wienshen Medical Center.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Wienshen Medical
Center. Wienshen Medical Center perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Wienshen Medical
Center. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Wienshen Medical Center.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah dan akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Wienshen Medical
Center melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, maka disusun
secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran
yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Wienshen Medical Center yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
11
Penyusunan
Dokumen
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan

permasalahan yang dihadapi Wienshen Medical Center melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Wienshen Medical Center. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Wienshen Medical Center
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Wienshen Medical Center melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Wienshen Medical Center dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat
Wienshen Medical Center yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2020. Adapun format-format untuk
dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkat klinik adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4.
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
12
Penyusunan
Dokumen
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Pimpinan Wienshen Medical Center untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Pimpinan Wienshen Medical Center tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Pimpinan Wienshen Medical Center.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Wienshen Medical Center dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Wienshen Medical Center
BAB III Visi, Misi, Nilai, Motto dan Tujuan Wienshen Medical Center
BAB IV Struktur Organisasi Wienshen Medical Center
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
B. Latar Belakang
C. Tujuan Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
13
Penyusunan
Dokumen
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Wienshen Medical Center dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Wienshen Medical Center yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Meskipun Wienshen Medical Center telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Wienshen Medical Center atau bagian Tata Usaha Wienshen Medical Center.
Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

1. Ukuran Kertas F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Wienshen Medical Center, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Wienshen Medical Center dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dan
lain-lain. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

14
Penyusunan
Dokumen
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai

berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
15
Penyusunan
Dokumen
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat jalan sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun)..
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam buku pencatatan,
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Sedangkan Evaluasi kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di
tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah.
Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan Wienshen

Medical Center adalah sebagai berikut:
1. Ukuran kertas F4.

3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Margin
- Top :2 cm
- Bottom :2 cm
- Left :3 cm
- Right :2 cm
6. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
16
Penyusunan
Dokumen

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

- Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
- Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
- Prosedur untuk melakukan tindakan,
- Prosedur Penatalaksanaan,
- Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
- Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
- Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan

salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas Jatidatar dan didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Wienshen Medical Center
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Wienshen Medical Center memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP lokakarya mini, dan lain-lain.
f. Format SOP.
17
Penyusunan
Dokumen
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN
DINAS
KESEHATAN
WIENSHEN
KAB.LAMPUNG
MEDICAL CENTER
TENGAH No : Kode/… /1012188/1 /2023
Dokumen
Tgl.Terbit : 02 Januari 2023 Disetujui,
Pimpinan Klinik
Wienshen Medical
SOP No. :- Center
Revisi
Halaman : 1/3
dr .Wayan Dewi
Darmawati
SIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
Langkah
Langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
* Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengan dan logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Tengah, nama Wienshen Medical Center dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Wienshen
Medical Center, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
18
Penyusunan
Dokumen
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung

Tengah, dan nama Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah serta
Logo/Lambang klinik Wienshen Medical Center.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Wienshen Medical Center, judul
SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal, bulan dan tahun
terbit,ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar) diisi sebagai berikut:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Klinik
Wienshen Medical Center, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak klinik Wienshen Medical Center diberi nama Wienshen Medical
Center dan Lambang klinik.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Wienshen Medical Center
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya :1/5 jika SOP terdiri dari 5
halaman.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Wienshen Medical Center, yaitu SOP.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
 Ditetapkan Pimpinan Klinik: diberi tanda tangan Pimpinan Klinik
Wienshen Medical Center dan nama beserta gelar lengkap yang
digaris bawahi.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : SOP adalah berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Wienshen Medical Center yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Wienshen Medical Center No
............... tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Prosedur Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: alat dan bahan, diagram alir, hal-hal yang perlu diperhatikan,
dokumen terkait dan lain-lain.
19
Penyusunan
Dokumen
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja dalam langkah- langkah
kegiatan dapat dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :
tidak Ya
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
4. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP UPTD Puskesmas
Jatidatar
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
- Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
- Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Pimpinan Wienshen Medical Center hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
20
Penyusunan
Dokumen
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam

penyusunan SOP.
- SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
- Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
- SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, kemudian subjek, predikat
dan objek harus jelas.
- SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
- SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
- Penulisan
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SOP.
c. Ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Standar Oprasional
Prosedur (SOP) :
1. Jenis Huruf : Huruf yang digunakan jenis “Times New Roman”
2. Ukuran Kertas yang digunakan F4.
3. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
4. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
5. Spasi : spasi yang digunakan 1,15 cm
6. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Wienshen Medical Center.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Wienshen
Medical Center dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
21
Penyusunan
Dokumen
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Klinik Wienshen Medical Center didalam
penyusunan SOP adalah :
- Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
- Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit.
- Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh pimpinan Klinik Wienshen Medical Center.
- Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan
macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOPapa saja yang
harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas Jatidatar. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
- Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
- Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
- Semua SOP harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Wienshen
Medical Center.
- Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
8. Tata cara penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) Klinik Wienshen Medical Center membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik Wienshen Medical
Center dan dilakukan secara terpusat.
22
Penyusunan
Dokumen
9. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor sesui dengan tata

nomor kearsipan yang dikendalikan oleh admen.
10. Tata Cara Penyimpanan SOP

1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik Wienshen
Medical Center atau Bagian Tata Usaha Klinik Wienshen Medical Center,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata nasakah. Penyimpanan SOP yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
3) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik Wienshen
Medical Center, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
dapat memusnahkan foto copy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik
4) SOP di unit upaya Klinik Wienshen Medical Center harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
11. Tata Cara Pendistribusian SOP

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Klinik Wienshen Medical Center
sesuai pedoman tata naskah.
1) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
2) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
3) Bagi Klinik Wienshen Medical Center jika sudah menggunakan e-file
maka distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
12. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
23
Penyusunan
Dokumen
a) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
13. Evaluasi isi SOP.

1) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d. Adanya perubahan fasilititas
e. Pergantian kepala Klinik Wienshen Medical Center, bila SOP
memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
8. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan
tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
2) Wewenang Penetapan dan Penanda tanganan Pejabat yang berwenang
menetapkan dan menandatangani instruksi adalah kepala Klinik Wienshen
Medical Center.
3) Penulisan
a. KOP Surat
Tengah
- Sebelah kiri atas menggunakan lambang Klinik
12
- “Klinik Wienshen Medical Center” menggunakan ukuran huruf 18
24
Penyusunan
Dokumen
- Alamat klinik menggunakan ukuran huruf 10

- Email klinik menggunakan ukuran huruf 10 Italic
b. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c. Nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e. Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
f. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
g. Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
- kata Menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; dan
- kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
- Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi
instruksi.
- Kaki Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kiri bawah, yang terdiri
dari:
- tempat (kota sesuai dengan alamat lembaga) dan tanggal penetapan
instruksi;
- nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital
- tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; dan
- nama lengkap pejabat yang menanda tangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, dengan mencantumkan gelar serta Nip, dan di Cap
Klinik Wienshen Medical Center.
- Distribusi dan Tembusan Instruksi disampaikan kepada pihak yang
berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian instruksi diikuti dengan tindakan pengendalian.
h. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan F4.
i. Margin
- Top : 2 cm
- Bottom : 2 cm
- Left : 3 cm
- Right : 2 cm
j. Paper
- Width : 21,5 cm
- Height : 33 cm
k. Spasi
Spasi yang digunakan 1,15 cm
l. Apabila Surat Instruksi berlanjut ke halaman selanjutnya tidak
menggunakan KOP Surat.
25
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT INSTRUKSI :

No. Hp. 0823 7704 0485
INSTRUKSI PIMPINAN KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER

NOMOR ……….…………
TENTANG
…………………………………………………………
KEPALA KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER
Menimbang : a. ……………………………………
b. …………………………………..
Dasar : 1. ……………………………………
2. …………………………………..
Menginstruksikan Kepada :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
Untuk :
1. ………………………….
2. ………………………….
Dikeluarkan di Jatidatar
Pada tanggal ……….. 2023
Pimpinan Klinik Wienshen

Medical Center
dr . Wayan Dewi Darmawati
26
Penyusunan
Dokumen
9. Surat Edaran
1) Pengertian Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan
dan menandatangani surat edaran adalah kepala Klinik Wienshen Medical
Center, dapat dilimpahkan kepada Kepala Tata Usaha atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Penulisan
a. KOP Surat
Tengah
12
- Alamat Klinik menggunakan ukuran huruf 10
- Email Klinik menggunakan ukuran huruf 10 Italic
- Huruf yang digunakan jenis Arial
b. Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
c. Tulisan surat edaran, yang dicantumkan ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris.
d. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
e. Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
f. Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang
tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat
edaran, ruang lingkup diberlakukannya surat edaran,
peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan surat edaran, isi edaran mengenai hal tertentu yang
dianggap mendesak, penutup.
g. Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
5) cap dinas/UPTD Puskesmas Jatidatar.
27
Penyusunan
Dokumen
h. Distribusi Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran diikuti
dengan tindakan pengendalian.
CONTOH FORMAT SURAT EDARAN :

No. Hp. 0823 7704 0485
Jatidatar, 02 Januari 2023

Yth,...............…………………
Di –
……………………….
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………..
TENTANG
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PIMPINAN
KLINIK WIENSHEN MEDICAL
CENTER
28
Penyusunan
Dokumen
10. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat perintah digunakan untuk
penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan
lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
a) KOP Surat
Tengah
- “Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran
huruf 12
b) kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b. Batang Tubuh
a) Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari hal berikut:
- Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untukdisertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
b) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
- tanggal Surat Perintah;
- nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya;
- tanda tangan pejabat yang menugasi;
29
Penyusunan
Dokumen
- nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf

awal kapital; dan
- cap dinas/UPTD Puskesmas Jatidatar
c) Distribusi dan Tembusan

- Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas
- Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja
yang terkait
d) Hal yang Perlu diperhatikan

- Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
- Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
30
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS :

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT PERINTAH TUGAS

NO : Kode/ /1012188/08/2023
Dasar : 1. ……
2 ……
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
Untuk :
1. :
2. :
3. :
Di Tetapkan Di :
Pada Tanggal :
Klinik Wienshen Medical Center
31
Penyusunan
Dokumen
2. Surat Perjalanan Perintah Dinas (SPPD)

a. Pengertian
Surat keterangan dinas adalah suatu surat resmi yang dibuat oleh sebuah
instansi atau lembaga dengan tujuan untuk keperluan dinas.
b. Wewenang pembuatan dan penanda tanganan
Surat Perjalanan Perintah Dinas dibuat dan ditanda tanganni oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
32
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT PERJALANAN PERINTAH DINAS (TAMPAK DEPAN)

No. Hp. 0823 7704 0485
Lembaran :
Kode No. :
Nomor : Kode/ /1012188/08/2023
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah :
2. :
Petugas yang diperintah
:
3. :
a. Pangkat/Golongan menurut PP No.6 Th.1997 :
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yamg dipergunakan :
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lama Perjalanan Dinas : a.
b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba : c.
8. Pengikut
No Nama Pengikut Nip Pangkat/ gol Keterangan
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Klinik Wienshen Medical Center
b. Mata Anggaran/ kode rekening :
10
Keterangan lain-lain :-
.
33
Penyusunan
Dokumen
Dikeluarkan di
UPTD Puskesmas Jatidatar
Pada Tanggal
Agustus 2023
SPPD No. :Kode/

/1012188/08/2023
I. Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :
Pimpinan Klinik Wienshen
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
PIMPINAN KLINIK WIENSHEN MEDICAL

CENTER
34
Penyusunan
Dokumen
Catatan Lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan pejalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
11. Surat Undangan

1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut.
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, pertemuan dan lain-lain.
2) Kewenangan
Surat undangan ditanda tangani oleh Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center
atau Kepala Tata Usaha Klinik Wienshen Medical Center atau pejabat lain yang
ditunjuk atas nama Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) KOP Surat
Tengah
- Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah” menggunakan ukuran
huruf 12
- Dinas Kesehatan” menggunakan ukuran huruf 16
- Klinik Wienshen Medical Center” menggunakan ukuran huruf 18
b) Nomor,, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tempat, Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a) Alinea pembuka.
Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
b) Alinea penutup.
c. Kaki
35
Penyusunan
Dokumen
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan
dapat ditulis pada lampiran.
b) Penomoran Surat Undangan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan Klinik Wienshen Medical Center.
CONTOH FORMAT SURAT UNDANGAN

No. Hp. 0823 7704 0485
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Nomor : ........................................
Lampiran : ........................................
Hal : ........................................
Yth, (Nama Jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ......................................
............................(Alenia Pembuka &

Isi).....................................................................
............................................................................................................................................
........
................................... pada :
Hari/tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Tempat : ........................................
Acara : ........................................
..............................(Alenia
penutup)................................................................................
............................................................................................................................................
..........
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap Klinik Wienshen
Nama Lengkap & Gelar

Sip ……………………
36
Penyusunan
Dokumen
Tembusan :
1. ................................
2. ................................
3. dst
CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran :Surat Undangan ………….

Nomor : ..................................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
Nama Jabatan
Tanda tangan & Cap Klinik Wienshen
Nama Lengkap & Gelar

Sip ……………………
37
Penyusunan
Dokumen
12. Naskah Dinas Khusus

1) Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
b. Perjanjian
Kerja sama antar lembaga yang dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.
c. Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Judul perjanjian; dan
3. Nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan
kegiatan, pembiayaan, penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal
lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
c) Kaki
38
Penyusunan
Dokumen
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
d) Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan Klinik Wienshen Medical Center.
CONTOH FORMAT SURAT PERJANJIAN :

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
...........................................................................
DAN
...........................................................................
TENTANG
............................................................................
NOMOR............/................./............./.............
Pada hari ........... Tanggal .......... Bulan .............. dan

Tahun ..........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ............................................................. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
3. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai
“PARA PIHAK”.
Bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam

bidang ........................................yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
……………………………
.......................................................................................................................................
............
PASAL 2
…………………………..
.......................................................................................................................................
............
PASAL 3
…………………………….
39
Penyusunan
Dokumen
.......................................................................................................................................
............
PASAL 4
……………………………..
.......................................................................................................................................
............
PASAL 5
………………………………
.......................................................................................................................................
...........
PASAL 6
LAIN-LAIN
Segala Perubahan dan ataupembatalan terhadap perjanjian kerjasama ini akan
diatur bersama kemudian oleh pihak pihak pertama dan pihak kedua.
PASAL 7
PENUTUP
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut di atas.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
SAKSI-SAKSI
1. ............................
2. ............................
3. dst
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama & Gelar Lengkap Nama & Gelar Lengkap

NIP…………………… NIP …………………..
Note :
1. Jumlah pasal, nama pasal, dan aturan pasal disesuaikan dengan kebutuhan surat
perjanjian.
2. Item saksi- saksi tidak harus diisi (boleh dikosongkan).
40
Penyusunan
Dokumen
2) Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Judul surat kuasa
3. Nomor surat kuasa
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para
pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai (pemberi kuasa) serta
Cap sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan Klinik Wienshen Medical Center.
41
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KUASA

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT KUASA
NOMOR ................/............/............/..........
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
42
Penyusunan
Dokumen
3) Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
- Alamat Kliniki menggunakan ukuran huruf 10
2. Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
3. Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1. Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2. substansi berita acara;
3. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4. penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi.
43
Penyusunan
Dokumen

Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Jatidatar.
e) Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain
laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait
dengan materi muatan suatu berita acara.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA :

No. Hp. 0823 7704 0485
BERITA ACARA
NOMOR ....../........./......../..........
Pada hari ini, .................... tanggal, ......................bulan, ................. tahun, ..............

kami masing-masing :
1. ................(nama pejabat)............................( Nip dan jabatan) selanjutnya disebut

pihak pertama
Dan
2. ............................(pihak lain), selanjutnya disebut Pihak Kedua, Telah
melaksanakan :
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. Dst
Demikian Berita Acara Ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ......................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
44
Penyusunan
Dokumen
4) Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
3. Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang
yang diterangkan, maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
45
Penyusunan
Dokumen
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG :

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Panggkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan
TTD & Cap UPTD Klinik

Wienshen
Nama & Gelar Lengkap
46
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA :

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT KETERANGAN
NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ...........tanggal .....bulan ...... tahun.....jam
..... telah terjadi hal/peristiwa :
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Pejabat Pembuat Keterangan

Wienshen
47
Penyusunan
Dokumen
5) Surat Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat Pendelegasian Wewenang adalah naskah dinas yang memuat
tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan kepada bawahan atau dari
staf penanggung jawab program, staf penanggung jawab kegiatan, atau staf
penanggung jawab ruanganan kepada staf yang lainnya yang bersifat
melimpahkan kewenangan dan tanggung jawabnya.
Pendelegasian merupakan proses penugasan, wewenang dan tanggung
jawab kepada bawahan atau yang lainnya.
Wewenang adalah hak yang dimiliki seseorang atau badan hukum yang
dimana dengan hak tersebut seseorang atau badan hukum dapat
memerintah atau menyuruh untuk berbuat sesuatu.
Surat Pendelegasian Wewenang dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Judul surat pendelegasian wewenang ditulis dengan huruf kapital
dan diletakan secara simetris.
secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pendelegasian wewenang memuat pejabat
yang mendelegasikan wewenangnya kepada penerima delegasi.
48
Penyusunan
Dokumen
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat pendelegasian tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
CONTOH FORMAT SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG :

No. Hp. 0823 7704 0485
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :........./......../......../...........

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Dengan ini mendelegasikan/melimpahkan wewenang untuk

………………………………………………………………………………………………………
………., kepada :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
Demikian, surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal bulan dan tahun

Pemberi Delegasi
Nama lengkap beserta gelar

Nip Jika Ada
49
Penyusunan
Dokumen
6) Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar UPTD
Puskesmas Jatidatar.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
secara simetris;
4. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
5. Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
- Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
- Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan
- Pemberitahuan tentang hal tertentu.
50
Penyusunan
Dokumen
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri
dari:
- Tempat dan tanggal penetapan;
- Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
- Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
- Nama lengkap yang menanda tangani, ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
- Cap Klinik Wienshen Medical Center.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
- Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
- Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
- Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Klinik Wienshen Medical
Center.
51
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN :

No. Hp. 0823 7704 0485
PENGUMUMAN
NOMOR :........./......../......../...........
TENTANG
............................................................
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
.................................................................................................................................
...........
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
Di tetapkan di ...........................
Pada tanggal .............................
Nama Jabatan

Wienshen
52
Penyusunan
Dokumen
7. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

1) Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu
Surat Dinas.
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan/permohonan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal
kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar Satuan Kerja dan di luar Klinik
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
1. KOP Surat
Tengah
huruf 12
2. Nomor, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
3. Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang ada di
kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4. Kata Yth., yang ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirimi surat; dan
5. Alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
c) Kaki
53
Penyusunan
Dokumen
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang

terdiri dari:
- Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital dan mencantumkan NIP (Jika Ada)
- Cap dinas/Klinik Wienshen Medical Center,
- Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti
dengan tindakan pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan

- Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat
dinas;
- Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
- Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;
- Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis denganhuruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
- Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan Klinik Wienshen Medical Center.
54
Penyusunan
Dokumen
CONTOH FORMAT SURAT DINAS :

No. Hp. 0823 7704 0485
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Hal : .....................................
Yth, (Nama jabatan/Nama Pejabat)

Alamat ..............................................
...........................................................
Dengan Hormat,
...............................................(Alenia
Pembuka)................................................................
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
................................................(Alenia
Isi)..........................................................................
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
................................................(Alenia
Penutup).................................................................
............................................................................................................................................
.............
............................................................................................................................................
.............
Nama Jabatan
TTD & Cap Klinik Wienshen
55
Penyusunan
Dokumen
Tembusan :
1. .....................................
2. .....................................
3. dst
8. Surat Keterangan Dokter

1. Pengertian
Surat keterangan dokter adalah surat keterangan yang diberikan oleh seorang
dokter secara profesional mengenai keadaan tertentu yang diketahuinya dan
dapat dibuktikan kebenarannya.
Surat keterangan dokter yang biasa diberikan oleh dokter antara lain adalah:
a. Surat keterangan dokter secara umum
b. Surat keterangan sehat
c. Surat keterangan sakit/istirahat sakit
d. Surat keterangan kelahiran
e. Surat keterangan kematian
f. Surat keterangan kematian untuk asuransi
g. Surat keterangan cacat
h. Surat keterangan ahli yang berkaitan dengan pemeriksaan forensik
(Visum et Repertum).
Format surat keterangan dokter terdiri dari beberapa unsur, yaitu:

a. Kop surat
b. Nama dan alamat instansi
c. Judul surat keterangan
d. Identitas pasien yang diberi keterangan
e. Isi keterangan
f. Tempat dan tanggal pembuatan surat keterangan
g. Nama lengkap dan tanda tangan dokter yang memberi surat keterangan
Dalam penulisan surat keterangan dokter di Klinik Wienshen Medical Center

ukuran kertas, ukuran huruf dan spasi yang digunakan menyesuaikan dengan
kebutuhan surat dan penghematan anggaran.
56
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Keterangan Dokter (Secara Umum)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIDATAR
“WIENSHEN MEDICAL CENTER” KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

Alamat : Desa Jati Datar RT/RW. 005/001 Kel. Jati Datar, Kec. Bandar Mataram
Kab. Lampung Tengah Kode Pos. 34169
No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. Kode/ … /.../I/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari UPTD Puskesmas Jatidatar, menerangkan
dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : __________________________No. RM: _____________________
Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Pada pemeriksaan kami:

_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_
Surat Keterangan ini diberikan untuk:
…………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
57
Penyusunan
Dokumen
2. Contoh Surat Keterangan Sehat

No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN SEHAT

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Klinik Wienshen Medical Center, menerangkan
Nama :__________________________No.RM: _____________________
Umur :______________________________________________________
Jenis Kelamin :______________________________________________________
Alamat :______________________________________________________
Pekerjaan :______________________________________________________
Bahwa dalam pemeriksaan saat ini dalam keadaan SEHAT/TIDAK SAKIT
Surat Keterangan ini diberikan untuk:

…………………………………………………………………………….
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
TB : Cm
BB : Kg
______________________
TD : mmHg
Cacat Fisik :
Gol Darah :
58
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Keterangan Istirahat Sakit

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BANDAR MATARAM “WIENSHEN MEDICAL CENTER”
No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Nama : __________________________No. RM: _____________________
Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Bahwa dalam pemeriksaan saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat selama:
………….. hari, mulai dari : …………… s.d ………………
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
59
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Keterangan Kematian

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BANDAR MATARAM

No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Kode/ …/1012188/I/202…
Nama : __________________________No. RM: _____________________
Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________
Pada hari ……………….. Tanggal ……Bulan ………………….Tahun …………Jam ………

TELAH MENINGGAL DUNIA
Dikarenakan …………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
60
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Keterangan Lahir

DINAS KESEHATAN

No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN LAHIR

No. Kode/ …/1012188/I/2023
Pada hari: ……………………Tanggal: …………………………………. Jam: ………………

Telah lahir bayi laki-laki/perempuan * di Klinik Wienshen Medical Center dalam keadaan:
Hidup/meninggal*, merupakan anak ke : ………………………………………………………
Dari Ibu bernama : Ny. …………………….No. RM Ibu: ………………………..
Ayah bernama : Tn. ……………………………………….
Bayi bernama : ……………………………………………
Bertempat tinggal di : ……………………………………………
Berat Badan : gram

Panjang Badan : cm
Lingkar Kepala : cm
No. RM. Bayi : ……………………………..
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
Coret salah satu
61
Penyusunan
Dokumen

No.Hp082377040485
Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi

SURAT KETERANGAN DOKTER
No. Kode/ …/1012188/I/2024
Dengan ini saya, dokter:
Nama : __________________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________________
DINAS KESEHATAN
Instansi : __________________________________________________________________
Menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________________________
Instansi /Perusahaan : ___________________________________________________________
Alamat Instansi : ___________________________________________________________
Kecelakaan
Tanggal& Waktu : ___________________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________________
Kejadian : ___________________________________________________________
Tanggal dan waktu pemeriksaan: ____________________________________________________
Dari hasil pemeriksaan didapatkan:___________________________________________________
Diagnosis :___________________________________________________________
Perlu : a. Dirawat inap
b. Berobat jalan sambil bekerja
c. berobat jalan tidak bekerja
Tindakan medis yang diberikan:______________________________________________________
Tindakan operasi/bedah yang dilakukan: _______________________________________________
Obat-obat yang diberikan: ___________________________________________________________
Hasil pengobatan: a. Sembuh tanpa cacat
b. Kehilangan anggota tubuh, jelaskan:
c. Terdapat cacat atau hilangnya fungsi anggota tubuh ______________%
Memerlukan prothese/orthese: __________________________________________________
Setelah sembuh dapat melakukan pekerjaan:a. Biasa
b. Ringan
c. Tidak dapat bekerja sama sekali
Terhitung tanggal ____________________________________________________________
Lamanya perawatan/pengobatan _________dari tanggal _______ sampai tanggal_________
Diberikan istitahat _____________________dari tanggal________ sampai tanggal ________
Tanggal meninggal dunia: _____________________________________________________
Dibuat oleh dokter: a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Poliklinik
d. Dokter swasta
Dokter yang merawat/memeriksa
Nama : _________________________Keahlian/Spesialisasi:________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
Jatidatar______________________20__
Dokter Pemeriksa
(______________________)
Coret salah satu 62

Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Keterangan Disabilitas

No.Hp082377040485
SURAT KETERANGAN DISABILITAS/CACAT

No. Kode/...../1012188/I/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Alamat : ..............................................................................................
.........
..............................................................................................
.........
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar – benar sebagai penyandang disabilitas/cacat
berupa : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................
Demikian surat keterangan disabilitas/cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatidatar……………………20…
Dokter Pemeriksa
(______________________)
63
Penyusunan
Dokumen
Contoh visum dan surat permintaan visum di tanggal yang sama

No. Hp. 0823 7704 0485
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. Kode/...../1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. XXX , dokter yang bertugas di UPTD
Puskesmas Jatidatar, atas permintaan dari kepolisian sektor XXX dengan suratnya No.
Pol : R/12/VER/VI/2017/Reskrim tertanggal satu April tahun Dua Ribu Delapan Belas
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal satu April tahun Dua Ribu Delapan
Belas pukul sepuluh lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di
Ruangan Tidakan telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor regitrasi XXXX
yang menurut surat tersebut adalah:
Nama : xxxxx. ----------------------------------------------------------------------

Umur : xx tahun. ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki. -------------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : xxx. -------------------------------------------------------------------------
Agama : xxx. -------------------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan :
1. Korban mengaku tiga jam sebelum pemeriksaan, dibacok dengan golok oleh ayah
kandungnya. Korban sempat menangkis beberapa kali dengan tangan kanan dan
kiri hingga mengenai pergelangan tangan kanan dan lengannya. Korban
mengatakan tidak terdapat kekerasan di bagian tubuh lainnya. Saat kejadian tidak
pingsan. Sebelum datang ke Puskesmas XXX korban telah mendapat pertolongan
pertama di XXX.
2. Pada korban ditemukan :
-------------------------------------------------------------------------------
a. Pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan
belakang, empat sentimeter diatas batas dasar tulang, dinding luka kotor,
sudut luka tumpul, berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, di
sekitarnya dikelilingi benjolan berkuran empat sentimeter kali empat
sentimeter. -----------------------
b. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka
tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, dinding kotor, sudut tumpul,
berukuran dua sentimeter kali setengah sentimeter dasar otot.
--------------------------------------
64
Penyusunan
Dokumen
c. Lengan atas kiri terdapat gangguang fungsi, teraba patah pada

pertengahan serta nyeri pada penekanan.
----------------------------------------------------------
d. Korban dirujuk kedokter syaraf dan pada pemeriksaan didapatkan adanya
cidera kepala ringan. ---------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan rontgen kepala posisi depan dan samping tidak menunjukan
adanya patah tulang. Pemeriksaan foto rontgen lengan atas kiri menunjukan adanya
patah tulang lengan atas kiri pada sepertiga tengah. ------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan dan perawatan luka, pemasangan gips dan
pengobatan. ----------------------------------------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi. -------------------------------
KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia tiga puluh empat tahun ini ditemukan cidera
kepala ringan, luka terbuka pada belakang kepala kiri dan dagu serta patah tulang
tertutup pada belakang kepala kiri akibat kekerasan tumpul. Cidera kepal tersebut telah
mengakibatkan penyakit/ halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/ pencaharian
untuk sementara waktu.--------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jatidatar, ……………….2023
Dokter Pemeriksa
………………………………
….
65
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat visum dan surat permintaan visum di tanggal yang berbeda
No. Hp. 0823 7704 0485
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. Kode/...../1012188/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. XXXx dokter yang bertugas di UPTD
Puskesmas Jatidatar, atas permintaan dari kepolisian sektor XXX dengan suratnya No.
Pol : R/12/VER/V/2011/Reskrim tertanggal dua puluh lima Mei tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang mana dalam surat tersebut meminta dibuatkan visum et repertum
berdasarkan pemeriksaan tanggal dua puluh Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh Mei tahun Dua Ribu Tujuh
Belas pukul sepuluh lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di
Ruangan Tindakan UPTD Puskesmas Jatidatar telah melakukan pemeriksaan korban
dengan nomor regitrasi 123456 yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : xxxxx. ----------------------------------------------------------------------

Umur : xx tahun. ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki. -------------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : xxx. -------------------------------------------------------------------------
Agama : xxx. -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. xxx gang xxx No. 37, ………. ------------------------------------
Hasil Pemeriksaan : -----------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dengan keadaan kesadaran baik, dengan keadaan umum tampak
sakit sedang, emosi tenang, sikap selama pemeriksaan sangat membantu.
----------------------------------------
2. Penampilan bersih, pakaian rapi, tanpa robekan, tanpa kancing terputus.
-------------------------
3. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal empat Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Bagian Barat. Korban mengaku dalam
keadaan tidak sadar ketika disetubuhi.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Riwayat haid : teratur. Hari pertama haid terakhir : dua puluh April tahun Dua Ribu
Tujuh Belas.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Riwayat perkembangan seksual : Sesuai dengan umur. Gigi ke VII dan gigi ke VIII
sudah keluar.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
66
Penyusunan
Dokumen
6. Pada tubuh Korban ditemukan luka-luka : tidak ditemukan luka pada bagian tubuh
lain.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
7. Pada pemeriksaan alat kelamin :
------------------------------------------------------------------------
a. Bagian luar : tenang, tidak ada luka.
-----------------------------------------------------------
b. Selaput dara : terdapat robekan baru sampai dasar sesuai dengan arah jam
tiga, enam dan sembilan.
-------------------------------------------------------------------------------------
c. Liang senggama : tidak
diperiksa.--------------------------------------------------------------
d. Mulut leher rahim : tidak
diperiksa-------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan laboratorium : Plano test positif pada urin.
--------------------------------------------
9. Benda bukti yang diserahkan kepada polisi tidak ada.
-----------------------------------------------
KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban perempuan yang berusia dua puluh empat tahun, pada
selaput dara ditemukan robekan baru sampai dasar dan erosi pada dinding liang
senggama akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama (penetrasi). Hasil
pemeriksaan urin menunjukkan tanda kehamilan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan pada bagian tubuh
lainnya.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa
………………………………
67
Penyusunan
Dokumen
9. Surat Rujukan
1) Pengertian
Rujukan Medis ialah merupakan suatu upaya pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu, dan sebaliknya untuk
pelayanan kesehatan tindak lanjut yang diperlukan. Tujuan utama dilakukannya
Rujukan Pasien ialah untuk meningkatkan kualitas dan harapan hidup pasien
dengan menyembuhkan penyakit atau memulihkan status kesehatan pasien.
Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan
kepada tenaga medis yang lebih berkompeten secara tertulis yang bertujuan
sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut.
Dalam pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar terdapat dua jenis rujukan, yaitu
rujukan internal dan rujukan eksternal. Yang dimaksud rujukan internal adalah
rujukan yang ditujukan ke unit internal UPTD Puskesmas Jatidatar, misalnya dari
Ruang Poli Pelayanan Pemeriksaan Umum merujuk ke unit Laboratorium untuk
pemeriksaan dahak, asam urat, gula darah, dan lain-lain. Sedangkan yang
dimaksud rujukan eksternal adalah rujukan yang ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan yang mempunyai kompetensi lebih tinggi, misalnya Rumah
sakit.
Dalam penulisan surat rujukan di UPTD Puskesmas Jatidatar mengikuti format

surat seperti pada contoh, sedangkan ukuran kertas, jenis huruf dan spasi ditulis
sesuai kebutuhan surat dan kaidah kepatutan surat.
68
Penyusunan
Dokumen
Contoh Surat Rujukan Internal

DINAS KESEHATAN


No.Hp082377040485
RUJUKAN INTERNAL
No. Kode/……/1012188/I/2024
Nama Poli /Unit Pengirim : ……………………………………………………….
Nama Poli / Unit yang dituju : ……………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Jatidatar, ……………20….
Contoh Surat Rujukan Eksternal
Pengirim Rujukan
………………………
69
Penyusunan
Dokumen

No.Hp082377040485
SURAT RUJUKAN
No. Kode/…../1012188/I/2024
Yth. ……………………..
Di ……………………....
Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk pasien :
Nama : ............................................................ Umur : ______th/bl/hr
Alamat : ............................................................ RT _____ RW _____
............................................................
Kecamatan : ............................................................
Diagnosa sementara : .................................................................................

Akibat penyakit/kecelakaan/trauma lain/.................
Tindakan yang telah dilakukan :

- Infus : -................................................................................
- Obat : -................................................................................
- Tindakan : -................................................................................
Keadaan waktu dikirim :

- Keadaan Umum : -................................................................................
- Kesadaran : -................................................................................
- Tekanan darah : -................. mmHg
- Nadi : -................. x/per menit
- Pernapasan : -................. x/per menit
- Suhu : -................. 0C
- Berat badan : -................. kg
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Jatidatar________________20__
Dokter Pemeriksa
______________________
70
Penyusunan
Dokumen
10. Inform Concent

1) Pengertian
Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang
efektif antara pemberi pelayanan (dokter, bidan, perawat, dll) dengan pasien,
dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien.
Informed Consent adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan
dari persetujuan tindakan medik.
Dalam penulisan Inform Concent di Klinik Wienshen Medical Center mengikuti

format seperti pada contoh, sedangkan ukuran kertas, jenis huruf dan spasi
ditulis sesuai kebutuhan surat dan kaidah kepatutan.
71
Penyusunan
Dokumen
Contoh inform concent Wienshen Medical Center

No.Hp082377040485
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(Informed Concent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
_________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
_________________________________________________
Bukti diri/KTP : _________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Kepada Tenaga Medis dan Para Medis Klinik Wienshen Medical Center Untuk dilakukan
tindakan medik berupa:
________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu / kakak*/ adik* saya dengan:
Nama :
_________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
_________________________________________________
Dirawat di :
_________________________________________________
Nomor Rekam Medik :
_________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat /
bidan ………………….. dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Saya menyadari juga sepenuhnya bahwa tidak ada jaminan, bahwa tindakan tersebut pasti
akan berhasil baik, oleh karena itu segala kemungkinan resiko yang terjadi sehubungan
dengan tindakan medis tersebut, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jatidatar, ………………..2023
Mengetahui Pembuat
Penindak Medis Pernyataan
………………………. 72 ………………………
Penyusunan
Dokumen
Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

No.Hp082377040485
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dokter : Tanggal :
Nama Pasien : No. RM :
Umur :
Alamat :
HEMATOLOGI SPUTUM
 Hb  BTA
 Eritrosit
 Leukosit SEROLOGI
 Hitung Jenis  Widal
 Trombosit  HIV
 LED  …………….
 Hematokrit  …………….
 Golongan Darah URINE
 ……………………  Urin Lengkap
 ……………………  Sedimen
KIMIA DARAH  Protein
 Gula Darah Puasa  Reduksi
 Gula Darah 2 JPP  PP Test
 Gula Darah Sewaktu  ………….
 Cholesterol Total FASES
 Asam Urat  Fases Rutin
 ………………..  Darah Samar
 ………………..  …………….
Pembuat Permintaan
…………………….
73
Penyusunan
Dokumen
Contoh Format Notulensi Pertemuan

No.Hp082377040485
NOTULEN PERTEMUAN : …………………………………..

HARI/TANGGAL : …………………………………..
TEMPAT/WAKTU : …………………………………..
Bidang/Bagian
Susunan Acara
Notulen Sebelumnya
Topik Materi
Isi Pembahasan
Kesimpulan
Rencana Tindak
Lanjut
Rekomendasi
Mengetahui, Notulen
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar
74
M. Prihatiningsih,S.ST …………………………………
Nip. 197112161991012001 Nip
Penyusunan
Dokumen
Contoh Format Notulensi Pertemuan

No. Hp. 0823 7704 0485
NOTULEN PERTEMUAN : …………………………………..

HARI/TANGGAL : …………………………………..
TEMPAT/WAKTU : …………………………………..
1. Bidang/Bagian
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Susunan Acara
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Notulen Sebelumnya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Topik Materi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Isi Pembahasan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Rencana Tindak Lanjut
75
Penyusunan
Dokumen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Contoh Format Daftar Hadir

No. Hp. 0823 7704 0485
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : .........................................
Tanggal : ..........................................
Waktu : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : ....................................................................................................................
.............
....................................................................................................................
.............
N NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KETERANGAN

O PANGKAT
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar
M. Prihatiningsih,S.ST
76
Penyusunan
Dokumen
Contoh Format Daftar Hadir Posyandu, Posbindu, Posyandu Lansia, dan Kelas Ibu serta kursus calon
pengantin (Kegiatan yang melibatkan pihak lintas sektoral sebagai penanggung jawab)
No. Hp. 0823 7704 0485
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : .........................................
Tanggal : ..........................................
Waktu : ..........................................
Tempat : ..........................................
Acara : ....................................................................................................................
.............
....................................................................................................................
.............
N NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KETERANGAN

O PANGKAT
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar Lintas Sektor Terkait
M.Prihatiningsih, S.ST 77 ………………………………

Penyusunan
Dokumen
Contoh Format Laporan Perjalanan Dinas

No. Hp. 0823 7704 0485
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Dasar :
2. Tujuan Kegiatan :
3. Tempat & Tanggal Pelaksanaan :
4. Hasil Penugasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan / Saran
Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pimpinan Klinik Wienshen Pelapor
Medical Center
……………………………..
dr. Wayan Dewi Darmawati NIP. ……………………….
78
Penyusunan
Dokumen
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Jatidatar sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Ketua Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
UPTD Puskesmas Jatidatar yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5. Surat Instruksi
6. Surat Edaran
8. Surat Perjalanan Perintah Dinas
9. Surat Undangan
10. Surat Perjanjian/MOU
11. Surat Kuasa
12. Berita Acara
13. Surat Keterangan
14. Surat Pelimpahan Wewenang
15. Pengumuman
16. Surat Dinas
17. Surat Keterangan Dokter
18. Surat Rujukan
19. Inform Concent
20. Dokumen lain yang diatur dalam pedoman ini.
b. Dokumen Eksternal
79
Penyusunan
Dokumen
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan

yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.

- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Jatidatar
b. Format Manual Mutu Puskesmas Jatidatar ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Ketua Manajemen Mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
80
Penyusunan
Dokumen
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar UPTD Puskesmas Jatidatar.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

1) Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK/WD.10.11/YY/ZZZZ
440 : Kode Kesehatan
XX : nomor urut dokumen
SK : Kode Surat Keputusan
WD.10.11 : kode UPTD Puskesmas Jatidatar
YY :Bulan terbit dokumen
ZZZZ: Tahun terbit dokumen
2) Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/SOP-[MM]/WD.10.11/YY/ZZZZ
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
81
Penyusunan
Dokumen
YY : bulan terbit dokumen

ZZZZ : tahun terbit dokumen
3) Surat Instruksi : 440/[XX]/INS/WD.10.11/YY/ZZZZ
INS : kode surat instruksi
4) Surat Edaran : 440/[XX]/ED/WD.10.11/YY/ZZZZ
ED : kode surat edaran
5) Surat Perintah Dinas : 440/[XX]/SPT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPT : kode surat perintah dinas
6) Surat Perjalanan Perintah Dinas : 440/[XX]/SPPD/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPPD : kode surat perjalanan dinas
7) Surat Undangan : 440/[XX]/SU/WD.10.11/YY/ZZZZ
SU : kode surat undangan
8) Surat Perjanjian : 440/[XX]/SP/WD.10.11/YY/ZZZZ
SP : kode surat perjanjian
9) Surat Kuasa : 440/[XX]/SKU/WD.10.11/YY/ZZZZ
SKU : kode surat kuasa
82
Penyusunan
Dokumen

10)Berita Acara : 440/[XX]/BA/WD.10.11/YY/ZZZZ
BA : kode surat berita Acara
11)Surat Keterangan : 440/[XX]/SKT/WD.10.11/YY/ZZZZ
SKT : kode surat keterangan
12)Surat Pelimpahan Wewenang : 440/[XX]/SPW/WD.10.11/YY/ZZZZ
SPW : kode surat pelimpahan wewenang
13)Pengumuman : 440/[XX]/PU/WD.10.11/YY/ZZZZ
PU : kode pengumuman
14)Surat Dinas : 440/[XX]/SD/WD.10.11/YY/ZZZZ
SD : kode surat dinas
14)Surat Keterangan Dokter secara Umum
SKDU : kode surat keterangan dokter secara umum
15)Surat Keterangan Sehat
SKS : kode surat keterangan sehat
83
Penyusunan
Dokumen

16)Surat Keterangan sakit
SKIS : kode surat keterangan sakit
17)Surat Keterangan Kematian
SKK : kode surat keterangan kematian
18)Surat Keterangan Lahir
SKL : kode surat keterangan lahir
19)Surat Keterangan Dokter Untuk Asuransi
SKDA : kode surat keterangan dokter untuk asuransi
20)Surat Keterangan Disabilitas
SKD : kode keterangan disabilitas
21)Surat Visum
SKV : kode surat visum
22)Surat Rujukan Internal
SRI : kode surat rujukan internal
84
Penyusunan
Dokumen

23)Surat Rujukan Eksternal (non BPJS)
SR : kode surat rujukan eksternal
24)Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut:
1. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
2. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
4. Surat Instruksi
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen atau Penanggung
Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu atau Koordinator
Upaya..
5. Surat Edaran
Upaya..
85
Penyusunan
Dokumen

Upaya..
7. Surat Perjalanan Perintah Dinas
Upaya.
8. Surat Undangan
Upaya.
9. Surat Perjanjian/MOU
10. Surat Kuasa
11. Berita Acara
Upaya.
12. Surat Keterangan
13. Surat Pelimpahan Wewenang
Upaya.
14. Pengumuman
15. Surat Dinas
86
Penyusunan
Dokumen

Upaya.
16. Surat Keteranagn Dokter
1) Dibuat dan disiapkan oleh dokter.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Unit Pelayanan.
3) Disahkan oleh dokter.
17. Inform Concent
1) Dibuat dan disiapkan oleh tim unit pelayanan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Unit Pelayanan.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Ketua Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.15. Penyimpanan Dokumen dikelompokkan menurut Pokja dan menggunakan
map : Admen map warna Biru, UKM map warna hijau, UKP map warna
kuning, dan dokumen eksternal map warna merah.
3.16.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.17.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.18. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
87
Penyusunan
Dokumen
3.19. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.20. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.21. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.22. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.23. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.24. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.25. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas Jatidatar
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu dan POKJA
ADMEN.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP dan lainnya) tercatat
dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu dan POKJA ADMEN.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerangkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dan dokumen lainnya dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
88
Penyusunan
Dokumen
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program

dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar Operasional Prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu UPTD
Puskesmas Jatidatar dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Jatidatar, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas
Jatidatar
M. Prihatiningsih,S.ST
Nip. 197112161991012001
89
Penyusunan
Dokumen
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 51 Tahun 2020 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.
2. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2015 Tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan
90

Pedoman Tata Naskah Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wienshen Medical Center Pedoman

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung oleh regulasi eksternal yang

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Wienshen Medical Center dapat

A. Penyelenggaraan manajemen Wienshen Medical Center :

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Wienshen Medical Center :

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Wienshen Medical Center

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasilitas

f. Apabila SK berlanjut ke halaman selanjutnya tidak menggunakan KOP

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK WIENSEN MEDICAL CENTER

PIMPINAN KLINIK WIENSEN MEDICAL CENTER

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER

TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU.

Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center

dr. Wayan Dewi Darmawati

CONTOH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN :

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK WIENSHEN MEDICAL CENTER

TIM MANAJEMEN MUTU

A. Ketua Manajemen Mutu : …….

C. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

D. Tim Mutu Klinis (UKP) dan Keselamatan Pasien

E. Tim Mutu UKM

Pimpinan Klinik Wienshen Medical Center

dr . Wayan Dewi Darmawati

1. BAB I Pendahuluan, yang berisi:

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

3. Rencana Lima Tahunan Klinik Wienshen Medical Center

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Wienshen Medical Center.

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Wienshen Medical

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Wienshen Medical

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

4. Perencanaan Tingkat Klinik Wienshen Medical Center (PTP) Tahunan.

2. Tahap penyusunan RUK.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Wienshen Medical Center dengan

Aturan penulisan Perencanaan Tingkat klinik adalah sebagai berikut

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

c. Format Panduan Pelayanan UPTD Puskesmas Jatidatar

Sistematika panduan pelayanan Wienshen Medical Center dapat dibuat sesuai

Aturan penulisan Pedoman/ Panduanpuskesmas adalah sebagai berikut

6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

Aturan penulisan Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan Wienshen

1. Ukuran kertas F4.

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN

g. Petujuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap