SURAT PERNYATAAN

Padang,4-Agustus-2022

Hal: Gugatan Cerai

Kepada
Yth;ketua pengadilan negeri agama kelas 1A Padang
Di Padang.

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……………………………binti…………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………………………………
Agama :………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir:………………………………………………………………………….
Pekerjaan:……………………………………………………………………………………
Tempat kediaman di:………………………………………………………………………...

Selanjutnya disebut sebagai penggugat

Dengan hormat,penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya:

Nama :………………………………bin……………………………………………………..
Umur …………………………………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………………..
Pekerjaan……………………………………………………………………………………..
Tempat kediaman di:…………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai tergugat.

Adapun alas an atau dalil-dalil gugatan penggugat sebagai berikut/;

1.bahwa penggugat dengan tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal …………………………….,dan dicatat oleh pegawai pencatat nikah Kantor Urusan
Agana kecamatan…………………………………..sesuai kutipan akad nikah,nomor:
…………………………………tanggal………………..
2.bahwa sesaat setelah akad nikah tergugat mengucapkan sighat taklik talak(talak
bersyarat)terhadap penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan
Akad Nikah tersebut.
3.bahwa setelah pernikahan tersebut penggugat dan tergugat bertempat tinggal
di………………………….kemudian pindah
di…………………….selama…………..tahun………………bulan selama 2 tahun pernikahan
tersebutpenggugat dengan tergugat telah rukun,baik sebagaimana layaknya suami istri.
4.bahwa pada mulanya rumah tangga tergugat dan penggugat dengan tergugat seringkali terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya antara lain:
a. tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada penggugat karena tergugat
tidakmau/malas jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa memperhatikan
penggugat tanpamemperhatikan penggugat dan rumah tangga bersama dan diatidakmempunyai
penghasilan tetap dan hanya memberikan penghasilan setiapharinya/minggunya/dan bulannya
sebesar Rp………… sehingga tidakdapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersamakarena
bagi penggugat minimalkebutuhan setiap hari/minggu/bulan sebesar Rp…………..

b.tergugat tidak pernah memberinafkah wajib kepada penggugat karena tergugat tidak mau
bekerja sehingga ia samasekali tidak dapatmemenuhi kebutuhan rumah tangga bersamadan untuk
memenuhinya terpaksa tergugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenhnya oleh orang
tua penggugat.

5.bahwa perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga pada akhirnya
pada tanggal……bulan……tahun….hingga sekarang sampai kurang lebih …..tahun….bulan…
Terguggat dan penggugat sekarang telah berpisah tempat tinggal/ranjang tegugat /
penggugat.telah pergi meninggalkantempat kediaman bersama yang mana saat perpisahan tempat
tinggal tersebut penggugat tinggal di……………………………….dan tergugat bertempat
tinggal di………………….dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi.

6.bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang ada terusmenerus tersebut mengakibatkan
rumah tangga penggugat dan tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan bathin dan tidak ada
harapan untuk membina kembali rumah tangga.

7.bahwa atas dasar uraian gugatan diatas gugatan penggugat telah memenuhi alas an perceraian
sebagaimana diatur dalamundang-undang No 1 Tahun 1974 Jo.peraturan pemerintah No.9 Tahun
1975 pasal 19 Jo.kompilasihukum islam pasal 116.

8.bahwa penggugat sanggup membayar seluruh biayayang timbul akibat perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas penggugat mohon agar ketua pengadilan agama kelas 1A
Padang segera memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut:

PRIMAIR
1.Mengabulkan gugatan penggugat
2.Menceraikan perkawinan penggugat………………………………….dengan tergugat………
3.membebankan biaya perkara menurut hokum

SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya gugatan ini ,penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikumwarahmatullohiwabarakatu.
Hormat Penggugat

Ttd tanpa materai