LEMBAR VERIFIKASI DATA LAPANGAN PKKPR BERUSAHA

Pada hari Jumat tanggal 31 Maret 2023, kami dari Sekretariat Forum Penataan Ruang (FPR)
telah melakukan verifikasi data lapangan pada :

Nama Pemohon :
Bertindak atas nama :
NIB :
No. KBLI :
Lokasi yang dimohon :
RT : RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Luas yang dimohon :
Rencana Kegiatan :

SKETSA LOKASI YANG DIMOHON :

(DIGAMBAR OLEH PETUGAS)

Data Koordinat : Catatan Survei :

1
S: E:
.
2
S: E:
.
3
S: E:
.
4
S: E:
.

Demikian verifikasi data lapangan ini kami buat sesuai dengan kenyataan dilapangan
Petugas Survey Tanda Tangan
1.

2.
3.
4.
5.

Pemohon/Kuasa Pemohon Tanda Tangan

 LANJUTAN LEMBAR VERIFIKASI DATA LAPANGAN PKKPR BERUSAHA

Nama Pemohon :
Bertindak atas nama :
NIB :
No. KBLI :

Data Koordinat : Catatan Survei :

Mojokerto, 2023
Petugas Survey Tanda Tangan
1.

2.
3.
4.
5.

Pemohon/Kuasa Pemohon Tanda Tangan