LAMPIRAN

PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPULIK INDONESIA
TENTANG PENGAWASAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN
UMUM

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 015/LHP/PM.01. 007 /10/2023

I. Data Pengawasan Pemilihan :

a. Tahapan yang di awasi : Pengawasan Daftar Pemilih TMS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ratnasari

c. Jabatan : PKD gintong
d. Nomor Surat Perintah Tugas : -----
e. Alamat : Desa gintong Kec. Grong-Grong Kab. Pidie

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Menganalisis dan mengidentifikasi data pemilih meninggal
b. Tujuan : Untuk memastikan data tentang TMS pelaksanaan tahun 2024
berjalan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan berlaku.

c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan : Hari senin tanggal 6 November 2023 pukul 11:00 WIB s/d
Tempat selesai, di Gampong gintong Kecamatan Grong-Grong
Kabupaten Pidie
Urian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pada hari Senin tanggal 6 November 2023 saya menghubungi ketua PPS (Panitia
Pemungutan Suara) untuk menanyakan tentang TMS apa ada perubahan ataupun
penambahan. Ketua menginfokan bahwa sampai hari ini ada Daftar Pengawasan data
pemil;ih meninggal yang Bernama Nurhayati, TTL Gintong, 11 desember 1852 .

IV Informasi Dugaan Pelanggaran

.
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil

2. Saksi-saksi
a. Nama : Nihil
Alamat : Nihil

b. Nama : Nihil
d. Alamat : Nihil

3. Alat Bukti
a. Nihil
b. -
c. -

4. Barang Bukti
a. Nihil
b. -
c. -

Grong-grong, 06 November 2023

Pengawas Pemilu Kelurahan
Desa grong-grong
 Ratnasari

Lampiran I

DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN