FORMULIR PERMOHONAN

PENDAFTARAN ORGANISASI KESENIAN DAN SENIMAN

Malang, 20.....

Hal : Permohonan Pendaftaran Kepada

Organisasi Kesenian dan Yth. Camat...............................
Seniman di
MALANG

Dalam rangka mentaati peraturan yang berlaku, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pendaftaran Organisasi Kesenian dan Seniman, dengan
data sebagai berikut :
1. Nama Organisasi Kesenian/Seniman :
2. Nama Ketua Organisasi Kes./Seniman :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis Kesenian/Alat Kesenian :
5. Tanggal berdiri :
6. Alamat Ketua Organisasi/Seniman :

7. Alamat tempat Latihan :

8. Jumlah Anggota : ......... orang ( ...... Pa & ..….Pi )

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

a. Foto copy KTP Ketua sebanyak 1 lembar ;
b. Foto copy KK Ketua sebanyak 1 lembar ;
c. Susunan Pengurus Organisasi Kesenian ;
d. Pas photo bewarna ukuran 3 x 4 cm (2 lembar), dan 3 x 3 cm (1 lembar) ;
e. Data dan photo Peralatan / inventaris yang dimiliki.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perkenannya disampaikan

terima kasih.

Pemohon,
Stempel
organisasi

……………………………….
Mengetahui :

Ketua RT……….. Ketua RW ……….. Kepala Desa/Lurah…………………