KUESIONER KEPERAWATAN GERONTIK

INDEKS ADL BARTHEL

I. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Status pernikahan :
II. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan dengan klien :

N0 ADL NILAI KETERANGAN Ceklis

1 MENGONTROL BAB 0 Incontinence
1 Kadang – kadang incontinence
2 Incontinence teratur

2 MENGONTROL BAK 0 Incontinence

1 Kadang – kadang incontinence
2 Incontinence teratur
3 MEBERSIHKAN DIRI 0 Butuh pertolongan orang lain
(LAP MUKA,SISIR
RAMBUT,SIKAT GIGI) 1 Mandiri

4 TOILETING 0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Perlu pertolongan pada beberapa

aktifitas,tetapi beberapa aktifitas masi
dapat dikerjakan sendiri

2 Mandiri

5 MAKAN 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan orang lain
2 Bantuan minimal 2 orang
 3 Mandiri

6 BERPINDAH TEMPAT 0 Tidak mampu

DARI KURSI KE 1 Perlu pertolongan untung bisa duduk
TEMPAT TIDUR
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri kadang di bantu
7 MOBILISASI/BERJALAN 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan orang lain

3 Mandiri/kadang di bantu

8 BERPAKAIAN 0 Tergantung pertolongan orang lain

1 Sebagian di bantuh
2 Mandiri

9 NAIK TURUN TANGGA 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 MANDI 0 Tergantung pertolongan orang lain
Mandiri
1
TOTAL

Nilai ADL :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total