PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa dalam rangka menjaga dan memelihara Kewaspadaan Dini di Provinsi DKI Jakarta,
dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup berperan secara aktif dalam menjalankan tugas dan kewajiban sesuai
tingkatan dengan penuh tanggung jawab.

2. Sanggup untuk menjaga kerahasiaan informasi yang diperoleh sesuai kewenangan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal yang telah dinyatakan dalam
Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Jakarta, ……. Desember 2023

( ………………………………..)
 FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI – KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Kampung Bali V NO. 8 RT/RW. 005/08 Kampung Bali (10250)

Nomor : 02/FKDM-KBL/TNB/07/XII/2023
Lampiran :
Prihal : Pengantar Rekomendasi Pergantian Antar Waktu (PAW)

Kepada Yth,
Lurah Kelurahan Kampung Bali
Di – Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat pengunduran diri Saudara Muh. Suprih pada tanggal 01
Desember 2023 sebagai Anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM)
Kelurahan Kampung Bali. Kami telah melaksanakan Rapat Pleno Pengunduran Diri
Saudara Muh. Suprih serta pemberhentiannya dari keanggotaan FKDM berdasarkan
Pergub Nomor 138 Tahun 2019 Pasar 10 Ayat 2 dan Pergub Nomor 13 Tahun 2022
tentang “Perubahan atas Peraturan Gubernur Nomor 138 Tahun 2019 tentang
Penyelenggaraan Kewaspadaan Dini Di Provinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta.

Pada tanggal ……… Desember 2023 kami juga telah melaksanakan Rapat Pleno
Pergantian Antar Waktu (PAW) berlandaskan Pergub Nomor 138 Tahun 2019 Pasal 10
Ayat 3 berbunyi “Pergantian Antar Waktu anggota FKDM dilakukan dan diputuskan oleh
Rapat Pleno berdasarkan musyawarah”. Berdasarkan hasil Rapat Pleno telah disepakati
dan disetujui bersama mengusulkan :

Nama :
Alamat :

Untuk diangkat sebagai Pengganti Antar Waktu Anggota FKDM Kelurahan Kampung Bali
dengan masa percobaan selama 3 (tiga) bulan pada periode dimaksud dalam rangka
mengisi kekosongan keanggotaan FKDM Kelurahan Kampung Bali.

Demikian surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, …. Desember 2023

Ketua FKDM
Kelurahan Kampung Bali

(SUTARNO)

Tembusan :
Kasi Pemerintahan Kelurahan Kampung Bali
 FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI – KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Kampung Bali V NO. 8 RT/RW. 005/08 Kampung Bali (10250)

BERITA ACARA
Nomor : 03/BA/FKDM-KBL/TNB/XII/2023

Pada Hari Jum’at Tanggal 01 Desember 2023, telah dilaksanakan Rapat Pleno bertempat
di Aula Lt. 2 Kantor Kelurahan Kampung Bali,. Dihadiri oleh Ketua dan seluruh anggota
FKDM Kelurahan Kampung Bali.

Berdasarkan hasil Rapat Pleno tersebut telah disepakati dan menyetujui bersama-sama
hal-hal sebagai berikut :

Pertama
Melakukan Pergantian Antar Waktu (PAW) Anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat
Kelurahan Kampung Bali atas PENGUNDURAN DIRI Saudara MUH. SUPRIH sebagai
Anggota FKDM Kelurahan Kampung Bali.

Kedua
Mengusulkan Saudara …………………….. untuk diangkat sebagai Pengganti Antar Waktu
(PAW) Anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat Kelurahan Kampung Bali dengan
masa percobaan selama 3 (tiga) bulan pada periode dimaksud dalam rangka mengisi
kekosongan keanggotaan FKDM Kelurahan Kampung Bali.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk menjadi pertimbangan :

Jakarta, …….. Desember 2023

1. Pimpinan Rapat (……………………………………)

2. Notulis (…………………………………….)

3. Anggota (…………………………………….)

4. Anggota (………………………………… ..)

5. Anggota (…………………………………… )

6. Anggota (…………………………………….)
 FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI – KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Kampung Bali V NO. 8 RT/RW. 005/08 Kampung Bali (10250)

BERITA ACARA
Nomor : 04/BA/FKDM-KBL/TNB/XII/2023

TENTANG
PENETAPAN STUKTUR ORGANISASI FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Pada Hari …… Tanggal …… Desember 2023 Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat

(FKDM) Kelurahan Kampung Bali telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Struktur
Organisasi FKDM Kelurahan Kampung Bali bertempat di Aula Lt. 2 Kelurahan Kampung
Bali. Rapat Pleno tersebut dipimpin oleh Ketua FKDM dan dihadiri seluruh anggota dimulai
pukul …… WIB s/d pukul ……. WIB dengan hasil sebagai berikut :

No. Nama Jabatan

1. Sutarno Ketua
2. Jayadi Sekretaris
3. Arfah Anggota
4. Mohamad Ikhsan Anggota
5. Abdul Rachim Anggota
6. Syahrul Rozak Anggota
7.

Demikan Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh ketua, sekretaris dan Anggota
Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat Kelurahan Kampung Bali Kecamatan Tanah Abang,
Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Jakarta, ….. Desember 2023

1. Pimpinan Rapat (……………………………………)

2. Notulis (…………………………………….)

3. Anggota (…………………………………….)

4. Anggota (………………………………… ..)

5. Anggota (…………………………………… )

6. Anggota (…………………………………….)
FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI – KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Kampung Bali V NO. 8 RT/RW. 005/08 Kampung Bali (10250)

DOKUMENTASI RAPAT PLENO I

Koordinasi dengan Ibu Lurah Hasil Pleno

FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KELURAHAN KAMPUNG BALI – KECAMATAN TANAH ABANG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl. Kampung Bali V NO. 8 RT/RW. 005/08 Kampung Bali (10250)

DOKUMENTASI RAPAT PLENO II