YAYASANAQID AHUSYMUNI

ffiAI'NASAII AI.ITAII AQmArrusYffiuFrr

Jl. KH. ZArr{ALARTFTN nO.1-9 TERATE PAnDaAn SUMEfiiEP rEtP. (0328} 6762206
TEflAXftEDffASIS
N?Silfil5frt$,trfi : 20sW7&l$r:235298f.?3/o527
Email,' Olmaaqiu€Gr*ail.com

Nomor : 07 / M a.13.23.s27 / PP .A7.1. / 07 / 2024 Sumenep, L5 Januari 2024

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan lslam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 8.43.l/Dt.l.l.3/r.S.OL.UOL/2O24 dan Nomor :

05/Ma.13.23.5271?P.OL.L|AL(2O74 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan
Kepala Madrasah Aliyah.Aqidah Usymuni Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BO5, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan dana BOS Madrasah Tahun Anggaran 2A24 Tahap L sehesar Rp
103.230.000 (Seratus Tiga Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) untuk 111 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir 805-06)
/l 11r rif rnci
tJt
/Rnq.-nol
tevJ vJ I,

5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagiyang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagiyang menerapkan e-RKAM;
5. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual atau melalui
aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan Bukan Penerima BOS tahun sebeiumnya.
Der"nikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagairnana dir"naksud di atas, kami
sampaikan terima kasih"

Kepala Madrasah,

MOH. LUKMANUL HAKIM, S.Pd.