SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/tanggal lahir :

No. KTP :

NIP/NIK/NRP :

Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya mengikuti Ujian Sertifikasi Ahli
Tingkat Dasar Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang dilaksanakan pada:

Hari/tanggal :

Tempat :

Dengan menggunakan anggaran/biaya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ........................ 2022

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

( )

------------------------------------ --------------------------------------
* Formulir / surat pernyataan ini berlaku bagi peserta yang tidak melampirkan surat tugas dari instansi
karena menggunakan nama dan anggaran pribadi
* Peserta yang memawakili instansi, wajib tidak mengisi surat pernyataan ini