SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU TAUFIK INDRA SAPUTRA, SH

Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : KAMPUNG TIWUGALIH RT/RW 007/002 KEL. TIWUHGALIH
PRAYA
Nomer KTP : 5202012307880001
Telepon : 0819-0758-0001

Dengan ini menyatakan telah menjual 1 Unit Kendaraan berupa mobil merk mitshubishi pajero sport
2.4L dakkar L 4x2 8, R 1174 TR Warna Hitam mika, NO. Rangka MK2KRWPNUMJ004933, No. MESIN
4N15UHH1023 kepada :

Nama : LUH SULIANI

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KR. MAS MAS BTN GREEN HILL NO 38 RT/RW 002/131 KEC.
CAKRANEGARA
Nomer KTP : 5103026211700002

Adapun surat pernyataan ini dibuat dengan ketentuan dan keterangan sebagai berikut :

1. Nilai jual beli atas kendaraan tersebut di atas adalah Rp. 500.000.000,- (Lima Ratus Juta Rupiah)
yang tertuang dan tertulis dikuitansi penjualan;
2. Bilamana terjadi sesuatu lain hal yang menyebabkan terjadinya pembatalan atau pengembalian
unit kendaraan, maka Ibu LUH SULIANI akan mengembalikan sejumlah uang dari harga
pembelian hanya senilai Rp. 420.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Juta Rupiah);
3. Bilamana terjadi sesuatu lain hal yang menyebabkan terjadinya pembatalan atau pengembalian
unit kendaraan yang disebabkan oleh kesalahan dari Bapak LALU TAUFIK INDRA SAPUTRA, SH,
maka dengan ini Bapak LALU TAUFIK INDRA SAPUTRA, SH tidak melibatkan Ibu LUH SULIANI
dalam urusan tuntutan perdata maupun pidana, dan Bapak LALU TAUFIK INDRA SAPUTRA, SH
bersedia untuk mengembalikan uang senilai Rp. 420.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Juta
Rupiah) kepada Ibu LUH SULIANI;
4. Penyerahan BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor) atas unit kendaraan di atas akan
dilakukan pada bulan Agustus 2024 kepada Ibu LUH SULIANI.

Demikian surat pernyataan ini di buat, dengan tanpa paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.
Mataram, 20 Juli 2023
Mengetahui Yang Menyatakan

[ LUH SULIANI ] [LALU TAUFIK INDRA SAPUTRA, SH]