SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rita Zahara
NIK : 1371065111770011
ID Pelanggan :
Alamat : Jl.Griya Lestari RT 002 Kel.Batung Taba Nan XX

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki
alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Padang, November 2023

( Rita Zahara )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariyati
NIK : 1371014511730003
ID Pelanggan :
Alamat : Seberang Padang Selatan RT 003 RW 005 Kel.Seberang
Padang,Kec.Padang Selatan.
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki
alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Padang, November 2023

( Ariyati )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuraida
NIK : 1371065310550002
ID Pelanggan : 50210735895
Alamat : Batung Taba No.27 RT 002 RW 003

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki
alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Padang, November 2023

( Nuraida )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
ID Pelanggan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki
alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi RUmah Tangga.

Padang, Oktober 2023

( …………………………...)
USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)
BAGI RUMAH TANGGA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Menteri Energi dan

Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2003 tentang Penyediaan Alat
Memasak Berbasis Listrik Bagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat
calon penerima ALM yaitu diusulkan berdasarkan validasi kepala
desa/lurah atau pejabat yang setingkat.

Untuk maksud tersebut, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Berdasarkan pantauan terhadap sejumlah (…..) rumah tangga

sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga
tersebut layak menerima AML.

Kami mengusulkan kepada Kementrian Energi dan Sumber Daya

Mineral cq. Direktorat Jenderal Ketenagalistrikan, kiranya terhadap rumah
tangga tersebut di atas dapat menerima AML.

Padang, Oktober 2023

Lurah ……….

( ………………………. )