USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

BAGI RUMAH TANGGA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Menteri Energi dan

Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2023 tentang Penyediaan Alat
Memasak Berbasis Listrik Bagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat calon
penerima AML yaitu diusulkan berdasarkan validasi Kepala Desa / Lurah atau
Pejabat yang setingkat.

Untuk maksud tersebut, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI
NIK :
Jabatan : Keuchik Gampong
Desa : Ujong Blang
Kecamatan : Kuta Blang
Kabupaten : Bireuen
Provinsi : Aceh

Berdasarkan pantauan terhadap sejumlah 14 (Empat Belas) rumah

tangga sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga
tersebut layak menerima AML.

Kami mengusulkan kepada Kementerian Energi dan Sumber Daya

Mineral, kiranya terhadap rumah tangga tersebut di atas dapat menerima
AML.

Bireuen, 23 Oktober 2023

Keuchik Gampong Ujong Blang

( MULYADI )
 USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)
BAGI RUMAH TANGGA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Menteri Energi dan

Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2023 tentang Penyediaan Alat
Memasak Berbasis Listrik Bagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat calon
penerima AML yaitu diusulkan berdasarkan validasi Kepala Desa / Lurah atau
Pejabat yang setingkat.

Untuk maksud tersebut, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI
NIK :
Jabatan : Keuchik Gampong
Desa : Ujong Blang
Kecamatan : Kuta Blang
Kabupaten : Bireuen
Provinsi : Aceh

Berdasarkan pantauan terhadap sejumlah 15 (Lima Belas) rumah tangga

sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga tersebut
layak menerima AML.

Kami mengusulkan kepada Kementerian Energi dan Sumber Daya

Mineral, kiranya terhadap rumah tangga tersebut di atas dapat menerima
AML.

Bireuen, 23 Oktober 2023

Keuchik Gampong Ujong Blang

( MULYADI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHMI
NIK : 1111171310930003
ID Pelanggan : 112270072674
Alamat : Dusun Tgk. Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( FAHMI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAUDHA ULFA

NIK : 1108097003970001
ID Pelanggan : 112200050804
Alamat : Dusun Tgk. Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( RAUDHA ULFA )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTIQAH WAHI

NIK : 1111174107600033
ID Pelanggan : 75109 ( Non Prabayar )
Alamat : Dusun Keutapang Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( ANTIQAH WAHI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASYITAH
NIK : 1111174107800018
ID Pelanggan : 86026869445
Alamat : Dusun Tgk. Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( MASYITAH )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERWANI
NIK : 1111174107820012
ID Pelanggan : 86047561856
Alamat : Dusun Tgk. Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( HERWANI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNAWAR
NIK : 1111170107880008
ID Pelanggan : 112280085914
Alamat : Dusun Tgk. Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( MUNAWAR )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULHAM
NIK : 1111170107660014
ID Pelanggan : 112270191783
Alamat : Dusun Tgk. Di Ja Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( ZULHAM )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARWIYAH
NIK : 1111174107550022
ID Pelanggan : 112270140700
Alamat : Dusun Tgk Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( TARWIYAH )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAINA FITRI

NIK : 1111176606980003
ID Pelanggan : 112280035217
Alamat : Dusun Tgk Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( LAINA FITRI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSMANI
NIK : 1111174107740018
ID Pelanggan : 112270175018
Alamat : Dusun Kuta Glong Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( ROSMANI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIDIAWATI
NIK : 1111176112930001
ID Pelanggan : 112270150509
Alamat : Dusun Tgk Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( FIDIAWATI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHDI AGANI

NIK : 1111170107580030
ID Pelanggan : 112270070353
Alamat : Dusun Tgk Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( MAHDI AGANI )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR AZIZAH

NIK : 1111176706020001
ID Pelanggan : 112270886873
Alamat : Dusun Tgk Di Tiro Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( NUR AZIZAH )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIZA
NIK : 1111054303920003
ID Pelanggan : 112280003838
Alamat : Dusun Keutapang Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( ELIZA )
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITIN ARIANI

NIK : 1115016001910001
ID Pelanggan : 112280104058
Alamat : Dusun Tgk. Di Ja Gampong Ujong Blang
Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak
memiliki alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka

kegiatan Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 23 Oktober 2023

( TITIN ARIANI )
 DAFTAR NAMA USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)
GAMPONG UJONG BLANG KECAMATAN KUTA BLANG KABUPATEN BIREUEN

Tidak
Menggunakan
Daya Desa/ Kecamata Kabupaten Memiliki
No Nama NIK Nomor KK IDPEL Alamat / Kota
Provinsi No. HP LPG 3 KG
(VA) Kelurahan n AML
(Y/T)
(Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 FAHMI 1111171310930003 1111171803200001 112270072674 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085370122138 T T
2 RAUDHA ULFA 1108097003970001 1111171211200004 112200050804 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085373132597 T T
3 ANTIQAH WAHI 1111174107600033 1111172912070058 75109 4 Dusun Keutapang Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
4 MASYITAH 1111174107800018 1111172912070033 86026869445 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
5 HERWANI 1111174107820012 1111171501190003 86047561856 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
6 MUNAWAR 1111170107880008 1111170212160001 112280085914 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082272707949 T T
7 ZULHAM 1111170107660014 1111171511100008 112270191783 4 Dusun Tgk. Di Ja Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
8 TARWIYAH 1111174107550022 1111172801140004 112270140700 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
9 LAINA FITRI 1111176606980003 1111172810210003 112280035217 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085219832202 T T
10 ROSMANI 1111174107740018 1111170709220002 112270175018 4 Dusun Kuta Glong Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082214277489 T T
11 FIDIAWATI 1111176112930001 1111172912070042 112270150509 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082277586535 T T
12 MAHDI AGANI 1111170107580030 1111172001080010 112270070353 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082277586535 T T
13 NUR AZIZAH 1111176706020001 1111172912070043 112270886873 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082255980099 T T

14 ELIZA 1111054303920003 1111171011170001 112280003838 4 Dusun Keutapang Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082134980533 T T

15 TITIN ARIANI 1115016001910001 1111171205160007 112280104058 4 Dusun Tgk. Di Ja Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 089515615240 T T

Bireuen, 23 Oktober 2023

Keuchik Gampong

MULYADI
 DAFTAR NAMA USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)
GAMPONG UJONG BLANG KECAMATAN KUTA BLANG KABUPATEN BIREUEN

Tidak
Menggunakan
Daya Desa/ Kecamata Kabupaten Memiliki
No Nama NIK Nomor KK IDPEL Alamat / Kota
Provinsi No. HP LPG 3 KG
(VA) Kelurahan n AML
(Y/T)
(Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 FAHMI 1111171310930003 1111171803200001 112270072674 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085370122138 T T
2 RAUDHA ULFA 1108097003970001 1111171211200004 112200050804 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085373132597 T T
3 ANTIQAH WAHI 1111174107600033 1111172912070058 75109 4 Dusun Keutapang Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
4 MASYITAH 1111174107800018 1111172912070033 86026869445 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
5 HERWANI 1111174107820012 1111171501190003 86047561856 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
6 MUNAWAR 1111170107880008 1111170212160001 112280085914 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082272707949 T T
7 ZULHAM 1111170107660014 1111171511100008 112270191783 4 Dusun Tgk. Di Ja Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
8 TARWIYAH 1111174107550022 1111172801140004 112270140700 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh - T T
9 LAINA FITRI 1111176606980003 1111172810210003 112280035217 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 085219832202 T T
10 ROSMANI 1111174107740018 1111170709220002 112270175018 4 Dusun Kuta Glong Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082214277489 T T
11 FIDIAWATI 1111176112930001 1111172912070042 112270150509 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082277586535 T T
12 MAHDI AGANI 1111170107580030 1111172001080010 112270070353 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082277586535 T T
13 NUR AZIZAH 1111176706020001 1111172912070043 112270886873 4 Dusun Tgk. Di Tiro Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082255980099 T T

14 ELIZA 1111054303920003 1111171011170001 112280003838 4 Dusun Keutapang Ujong Blang Kuta Blang Bireuen Aceh 082134980533 T T

Bireuen, 23 Oktober 2023

Keuchik Gampong

MULYADI