KELOMPOK TANI “TARUNA DARMA TANI”

Pekon Giham Sukamaju , Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Agus Waluyo
NIK : 1804082503910001
Alamat : Pekon Giham Sukamaju, Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Taruna Darma Tani

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani Taruna Darma Tani, Pekon Giham
Sukamaju, Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah barang, menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan

Belanja Hibah Barang yang diterima;
2. Akan menggunakan/memanfaatkan hibah barang tersebut sesuai dengan
rencana penggunaan dalam proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diperiksa sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sekincau, 2023
PENERIMA HIBAH BARANG

Agus Waluyo
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENERIMA HIBAH BERUPA BARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Agus Waluyo
NIK : 1804082503910001
Alamat : Pekon Giham Sukamaju, Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Taruna Darma Tani

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima Hibah Barang berupa ;

1. Mesin Huller Kopi 1 Unit

2. Mesin Pulper Kopi 1 Unit
3. Alat Ukur Kadar Air 1 Unit

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan data kependudukan saya dinon-aktifkan.

Sekincau, 2023
Yang Menyatakan

Agus Waluyo
 KELOMPOK TANI “TARUNA DARMA TANI”
Pekon Giham Sukamaju , Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat

Sekincau,
2023

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penyaluran Bantuan
Mesin Huller, Mesin Pulper, Alat Ukur Kadar Air

Yth. Gubernur Lampung

c.q. Kepala Dinas Perkebunan Provinsi Lampung
di
Bandar Lampung

Berdasarkan Keputusan Gubernur Lampung Nomor : G/240/V.22/HK/2023

Tanggal 3 April 2023 tentang Penetapan Penerima Hibah Barang Milik
Pemerintah Provinsi Lampung Kepada Kelompok Tani di Kecamatan Sekincau
Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023, Kelompok
Tani Darma Taruna Tani mendapatkan alokasi hibah barang berupa Mesin Huller,
Mesin Pulper, dan Alat Ukur Kadar Air

Sehubungan dengan hal tersebut mohon agar bantuan hibah Mesin Huller, Mesin
Pulper, Alat Ukur Kadar Air, dapat segera disalurkan sehingga dapat segera kami
pergunakan dalam upaya peningkatan produksi hasil perkebunan di wilayah kami.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima

kasih.

Sekincau, 2023

KETUA KELOMPOK

Agus Waluyo
 KELOMPOK TANI “AMBON RAYA”
Pekon Marga Jaya , Kec. Pagar Dewa Kab. Lampung Barat

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ALI KASRONI
NIK : 18040810018330004
Alamat : Pekon Marga Jaya, Kec. Pagar Dewa, Kab. Lampung Barat
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ambon Raya

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani Pekon Marga Jaya, Kec. Pagar Dewa,
Kab. Lampung Barat.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah barang, menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan

Belanja Hibah Barang yang diterima;
2. Akan menggunakan/memanfaatkan hibah barang tersebut sesuai dengan
rencana penggunaan dalam proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diperiksa sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pagar Dewa, 2023

PENERIMA HIBAH BARANG

ALI KASRONI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MENERIMA HIBAH BERUPA BARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ALI KASRONI
NIK : 18040810018330004
Alamat : Pekon Marga Jaya, Kec. Pagar Dewa, Kab. Lampung Barat
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Ambon Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima Hibah Barang berupa ;

1. Mesin Huller Kopi 1 Unit

2. Mesin Pulper Kopi 1 Unit
3. Alat Ukur Kadar Air 1 Unit

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan data kependudukan saya dinon-aktifkan.

Pagar Dewa, 2023

Yang Menyatakan

Ali Kasroni
 KELOMPOK TANI “AMBON RAYA”
Pekon Marga Jaya , Kec. Pagar Dewa Kab. Lampung Barat

Pagar Dewa,
2023

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penyaluran Bantuan
Mesin Huller, Mesin Pulper, Alat Ukur Kadar Air

Yth. Gubernur Lampung

c.q. Kepala Dinas Perkebunan Provinsi Lampung
di
Bandar Lampung

Berdasarkan Keputusan Gubernur Lampung Nomor : G/240/V.22/HK/2023

Tanggal 3 April 2023 tentang Penetapan Penerima Hibah Barang Milik
Pemerintah Provinsi Lampung Kepada Kelompok Tani di Kecamatan Pagar Dewa
Kabupaten Lampung Barat Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023, Kelompok
Tani Ambon Raya mendapatkan alokasi hibah barang berupa Mesin Huller, Mesin
Pulper, Alat Ukur Kadar Air.

Sehubungan dengan hal tersebut mohon agar bantuan hibah Mesin Huller, Mesin
Pulper, Alat Ukur Kadar Air, dapat segera disalurkan sehingga dapat segera kami
pergunakan dalam upaya peningkatan produksi hasil perkebunan di wilayah kami.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima

kasih.

Pagar Dewa, 2023

KETUA KELOMPOK

Ali Kasroni