LATIHAN 2

ANALISIS DESAIN FORMULIR

Petunjuk Penugasan:
1. Setiap mahasiswa/mahasiswi melakukan analisis formulir rekam medis yang ada di Rumah
Sakit/Puskesmas rekam medis.
2. Setiap mahasiswa/mahasiswi menganalisis minimal 5 (lima) jenis formulir yang ada.
3. Hasil analisis dituangkan ke dalam formulir analisis yang tersedia.
4. Foto/scan formulir dan formulir analisis yang sudah diisi dikumpulkan melalui pranala
dwiandayani115@gmail.com , paling lambat H+5 sebelum perkuliahan pada minggu
berikutnya dimulai.
5. Pengumpulan tugas menjadi salah satu syarat penilaian kelulusan dalam mata kuliah ini.

NAMA MAHASISWA/MAHASISWI :
PRODI :
SEMESTER :
NAMA DOSEN PENGMPU :

NAMA FORMULIR REKAM MEDIS 1:

…………………………………………………………………

NO. ASPEK-ASPEK FORMULIR HASIL ANALISIS

1. ASPEK FISIK :

a. Bahan

b. Bentuk

c. Ukuran

d. Warna

2. ASPEK ANATOMI :

a. Heading a. Judul
 b. ID RS

c. ID Formulir

d. No. Edisi

b. Introduction

c. Instruction

d. Body a. Pengelompokan & urutan

b. Garis/Kotak/Bayangan/Warna

c. Perataan

d. Spasi

e. Huruf
 f. Cara Pengisian

e. Close

3. ASPEK ISI :

a. Kelengkapan item

b. Penggunaan
istilah/singkatan/simbol

c. Apakah ada kalimat bias

dan terjadi duplikasi
kalimat.

NAMA FORMULIR REKAM MEDIS 2:

…………………………………………………………………

NO. ASPEK-ASPEK FORMULIR HASIL ANALISIS

1. ASPEK FISIK :

a. Bahan
 b. Bentuk

c. Ukuran

d. Warna

2. ASPEK ANATOMI :

a. Heading a. Judul

b. ID RS

c. ID Formulir

d. No. Edisi

b. Introduction

c. Instruction

d. Body a. Pengelompokan & urutan

 b. Garis/Kotak/Bayangan/Warna

c. Perataan

d. Spasi

e. Huruf

f. Cara Pengisian

e. Close

3. ASPEK ISI :

a. Kelengkapan item

b. Penggunaan
istilah/singkatan/simbol

c. Apakah ada kalimat bias

dan terjadi duplikasi
 kalimat.

NAMA FORMULIR REKAM MEDIS 3:

…………………………………………………………………

NO. ASPEK-ASPEK FORMULIR HASIL ANALISIS

1. ASPEK FISIK :

a. Bahan

b. Bentuk

c. Ukuran

d. Warna

2. ASPEK ANATOMI :

a. Heading a. Judul

b. ID RS

c. ID Formulir

d. No. Edisi
 b. Introduction

c. Instruction

d. Body a. Pengelompokan & urutan

b. Garis/Kotak/Bayangan/Warna

c. Perataan

d. Spasi

e. Huruf

f. Cara Pengisian

e. Close

3. ASPEK ISI :

a. Kelengkapan item
 b. Penggunaan
istilah/singkatan/simbol

c. Apakah ada kalimat bias

dan terjadi duplikasi
kalimat.

NAMA FORMULIR REKAM MEDIS 4:

…………………………………………………………………

NO. ASPEK-ASPEK FORMULIR HASIL ANALISIS

1. ASPEK FISIK :

a. Bahan

b. Bentuk

c. Ukuran

d. Warna

2. ASPEK ANATOMI :
a. Heading a. Judul

b. ID RS

c. ID Formulir

d. No. Edisi

b. Introduction

c. Instruction

d. Body a. Pengelompokan & urutan

b. Garis/Kotak/Bayangan/Warna

c. Perataan

d. Spasi

e. Huruf
 f. Cara Pengisian

e. Close

3. ASPEK ISI :

a. Kelengkapan item

b. Penggunaan
istilah/singkatan/simbol

c. Apakah ada kalimat bias

dan terjadi duplikasi
kalimat.

NAMA FORMULIR REKAM MEDIS 5:

…………………………………………………………………

NO. ASPEK-ASPEK FORMULIR HASIL ANALISIS

1. ASPEK FISIK :
 a. Bahan

b. Bentuk

c. Ukuran

d. Warna

2. ASPEK ANATOMI :

a. Heading a. Judul

b. ID RS

c. ID Formulir

d. No. Edisi

b. Introduction

c. Instruction
 d. Body a. Pengelompokan & urutan

b. Garis/Kotak/Bayangan/Warna

c. Perataan

d. Spasi

e. Huruf

f. Cara Pengisian

e. Close

3. ASPEK ISI :

a. Kelengkapan item

b. Penggunaan
istilah/singkatan/simbol
c. Apakah ada kalimat bias
dan terjadi duplikasi
kalimat.