STRATIFIKASI UKS TINGKAT SD / MI TAHUN 2019

NAMA SD/MI : SDIT AL KHAIR

DESA : BUKAT
KECAMATAN : BARABAI

JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA TAHUN AJARAN 2018
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
KELAS I 68 58 126
KELAS II 61 60 121
KELAS III 45 54 99
KELAS IV 68 50 118
KELAS V 63 47 110
KELAS VI 42 52 94
JUMLAH 347 321 668

STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA
1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.2 c.1 - c.3 d.1 - d.2
Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau
a.1 √
terintegrasi saja
Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan
a.2 √
kesehatan
Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang
a.3 √
pendidikan kesehatan

b.1 Memiliki guru mata pelajaran Penjasorkes √

b.2 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler √

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain √

c.2 Memiliki alat peraga pendidikan kesehatan √
c.3 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll) √

d.1 Memiliki Guru Pembina UKS √

Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan
d.2 dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PPL √
Pertanian, dll.)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.8 c.1 - c.2 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya Penyuluhan Kesehatan √
a.2 Dilaksanakannya Imunisasi √
Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Sikat Gigi Masal
a.3 √
minimal Kelas 1, 2, 3 SD (UKGSD Tahap I)

b.1 Ada Penjaringan Kesehatan √

Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,

b.2 √
termasuk pengukuran Tinggi dan Berat Badan

Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada

b.3 √
Buku KMS-AS
Ada penjaringan kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti
b.4 dengan pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya √
tanggal (UKGS Tahap II)
b.5 Ada rujukan bila diperlukan √
b.6 Ada Dokter Kecil (10% total siswa) √
b.7 Melaksanakan P3K dan P3P √
b.8 Pengawasan Warung / Kantin Sekolah √
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA
STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA

c.1 Ada Dana Sehat / Dana UKS √

Pelayanan medik gigi dasar atas permintaan siswa
c.2 √
(UKGS Tahap III)

Ada pelayanan konseling kesehatan remaja bagi ssiwa

d.1 √
Kelas IV - VI

d.2 Ada pengukuran tingkat kesegaran jasmani √

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.8 b.1 - b.9 c.1 - c.9 d.1 - d.2
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat √
a.2 Ada tempat cuci tangan √
a.3 Ada WC / Jamban yang berfungsi √
a.4 Ada tempat sampah √
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi √
a.6 Ada halaman / pekarangan / lapangan √
a.7 Memiliki pojok UKS √
a.8 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu √

b.1 Ada kantin / warung sekolah √

b.2 Memiliki pagar √
b.3 Ada penghijauan / perindangan √
Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan di
b.4 √
sekolah dengan jumlah cukup
Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan
b.5 √
sederhana
b.6 Memiliki tempat ibadah √
b.7 Lingkungan sekolah bebas jentik √
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m √
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa
b.9 √
rokok, bebas narkoba dan miras

Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan

c.1 √
air mengalir / kran
Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat
c.2 √
kesehatan
c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat √
Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat
c.4 √
penampungan sampah akhir sekolah
Ada jamban / WC siswa dan guru yang memenuhi
c.5 √
syarat kesehatahn dan kebersihan
Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan
c.6 √
berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman √
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang
c.8 √
lengkap
Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
c.9 √
narkoba dan miras

Ada tempat cuci tangan di setiap kelas dengan air

d.1 √
mengalir / kran dan dilengkapi sabun
Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi
d.2 √
dengan petugas kantin sekolah yang terlatih

Cara Pengisian : Mengetahui,

Mohon diisi dengan tanda (√) sesuai Kondisi TP UKS di sekolah Kepala Sekolah SDIT AL Khair

Muhammad Amin, S.Pd.I

 STRATIFIKASI UKS TINGKAT SLTP TAHUN 2018
NAMA SMP/MTs :
DESA :
KECAMATAN :

JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA TAHUN AJARAN ...........
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
KELAS VII
KELAS VIII
KELAS IX
JUMLAH

STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA
1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.4 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2
Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau
a.1
terintegrasi saja
Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan
a.2
kesehatan
Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang
a.3
pendidikan kesehatan
a.4 Ada Guru pendidikan jasmani

b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler

b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)

b.3 Memiliki Guru BK / BP

Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran
b.4
jasmani

Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi

b.5
(Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekstrakurikuler

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain

c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani

c.3 Memiliki Guru Pembina UKS
c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan
Adanya peran aktif pendidik sebaya / konselor sebaya
c.5
dalam pendidikan kesehatan

Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi

c.6 (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekurikuler atau
ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam pelajaran

Memiliki Guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah

d.1
memadai
Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan
d.2 dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PMI,
PPL Pertanian, dll.)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya Penyuluhan Kesehatan Remaja
a.2 Ada Penjaringan Kesehatan
a.3 Ada pengukuran TB dan BB
a.4 Ada P3K dan P3P
a.5 Ada pengawasan kantin / warung sekolah
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA

Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,

b.1
termasuk pengukuran Tinggi dan Berat Badan

Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada

b.2
Buku KMS-AS
b.3 Ada rujukan bila diperlukan
b.4 Ada Kader Kesehatan remaja (KKR) yang terlatih
b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja
Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar
b.6
sekolah

c.1 Ada Dana Sehat / Dana UKS

c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih ≤ 10%
Konseling kesehatan remaja oleh pendidik sebaya
c.3
/konselor sebaya

Adanya kegiatan Forkom / diskusi kelompok terarah

d.1
dan pendidik sebaya / konselor sebaya
d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c.10 d.1 - d.8
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat
a.2 Ada tempat cuci tangan
a.3 Ada WC / Jamban yang berfungsi
a.4 Ada tempat sampah
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi
a.6 Ada halaman / pekarangan / lapangan
a.7 Ada pojok UKS
a.8 Ada poster bahaya rokok
a.9 Ada poster bahaya narkoba
a.10 Memiliki saluran air kotor
a.11 Melakukan 3 M Plus 1 kali seminggu
a.12 Memiliki kantin / warung sekolah
a.13 Memiliki pagar
a.14 Memiliki tempat ibadah

Adanya pengawasan kantin / warung sekolah secara

b.1
rutin
b.2 Memiliki pagar aman
b.3 Ada penghijauan / perindangan
b.4 Memiliki ruang konseling
Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan
b.5
sederhana
b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa
b.7
rokok, bebas narkoba dan miras
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan

c.1
air mengalir / kran dan dilengkapi sabun
Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat
c.2
kesehatan
c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat
c.4
penampungan sampah akhir sekolah
Ada jamban / WC siswa dan guru yang memenuhi
c.5
syarat kesehatahn dan kebersihan
Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan
c.6
berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman dan indah
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA
c.8 Ada taman / kebun sekolah / TOGA
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang
c.9
lengkap
Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
c.10
narkoba dan miras

Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

d.1
dengan petugas kantin sekolah yang terlatih

Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat

d.2
pembuangan sampah diluar sekolah/umum

Proporsi jumlah WC / Urinoir dan siswa : Laki-laki 1

d.3 WC/urinoir untuk 40 siswa dan Perempuan Laki-laki 1
WC/urinoir untuk 25 siswa
d.4 Saluran pembuangan air tertutup
Ruang Kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan
d.5
pencahayaan cukup)
Ada taman/kebun sekolah dimanfaatkan dan diberi
d.6 label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil
kebun sekolah
d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa
d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara Pengisian : ................................

Mohon diisi dengan tanda (√) sesuai Kondisi TP UKS di sekolah Kepala Sekolah
 STRATIFIKASI UKS TINGKAT SLTA TAHUN 2018
NAMA SMA/MA/SMK :
DESA :
KECAMATAN :

JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA TAHUN AJARAN ...........
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
KELAS X
KELAS XI
KELAS XII
JUMLAH

STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA
1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2
Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau
a.1
terintegrasi saja
Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan
a.2
kesehatan
Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang
a.3
pendidikan kesehatan
a.4 Ada buku bacaan pendidikan kesehatan
a.5 Ada Guru pendidikan jasmani

b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler

b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)

b.3 Memiliki Guru BK / BP

Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran
b.4
jasmani

Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi

b.5
(Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekstrakurikuler

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain

c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani

c.3 Memiliki Guru Pembina UKS
c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan
Adanya peran aktif pendidik sebaya / konselor sebaya
c.5
dalam pendidikan kesehatan

Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi

c.6 (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara ekurikuler atau
ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam pelajaran

Memiliki Guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah

d.1
memadai
Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan
d.2 dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PMI,
PPL Pertanian, dll.)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya Penyuluhan Kesehatan Remaja
a.2 Ada Penjaringan Kesehatan
a.3 Ada pengukuran TB dan BB
a.4 Melaksanakan P3K dan P3P
a.5 Ada pengawasan kantin / warung sekolah
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA

Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,

b.1
termasuk pengukuran Tinggi dan Berat Badan

Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada

b.2
Buku KMS-AS
b.3 Ada rujukan bila diperlukan
b.4 Ada Kader Kesehatan remaja (KKR) yang terlatih
b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja
Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar
b.6
sekolah
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA

c.1 Ada Dana Sehat / Dana UKS

c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih ≤ 10%
Konseling kesehatan remaja oleh pendidik sebaya
c.3
/konselor sebaya

Adanya kegiatan Forkom / diskusi kelompok terarah

d.1
dan pendidik sebaya / konselor sebaya
d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c.10 d.1 - d.8
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat
a.2 Ada tempat cuci tangan
a.3 Ada WC / Jamban yang berfungsi
a.4 Ada tempat sampah
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi
a.6 Ada halaman / pekarangan / lapangan
a.7 Ada pojok UKS
a.8 Ada poster bahaya rokok
a.9 Ada poster bahaya narkoba
a.10 Memiliki saluran air kotor
a.11 Melakukan 3 M Plus 1 kali seminggu
a.12 Memiliki kantin / warung sekolah
a.13 Memiliki pagar
a.14 Memiliki tempat ibadah

Adanya pengawasan kantin / warung sekolah secara

b.1
rutin
b.2 Memiliki pagar aman
b.3 Ada penghijauan / perindangan
b.4 Memiliki ruang konseling
Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan
b.5
sederhana
b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik
Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa
b.7
rokok, bebas narkoba dan miras
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan

c.1
air mengalir / kran dan dilengkapi sabun
Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat
c.2
kesehatan
c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat
c.4
penampungan sampah akhir sekolah
Ada jamban / WC siswa dan guru yang memenuhi
c.5
syarat kesehatahn dan kebersihan
Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan
c.6
berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman dan indah
c.8 Ada taman / kebun sekolah / TOGA
Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang
c.9
lengkap
Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
c.10
narkoba dan miras

Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

d.1
dengan petugas kantin sekolah yang terlatih
 STRATA UKS
NO. INDIKATOR STRATIFIKASI UKS
MINIMAL STANDARD OPTIMAL PARIPURNA

Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat

d.2
pembuangan sampah diluar sekolah/umum

Proporsi jumlah WC / Urinoir dan siswa : Laki-laki 1

d.3 WC/urinoir untuk 40 siswa dan Perempuan Laki-laki 1
WC/urinoir untuk 25 siswa
d.4 Saluran pembuangan air tertutup
Ruang Kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan
d.5
pencahayaan cukup)
Ada taman/kebun sekolah dimanfaatkan dan diberi
d.6 label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil
kebun sekolah
d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa
d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal
 INDIKATOR TAMBAHAN KEBERHASILAN UKS

TARGET PENCAPAIAN
NO. INDIKATOR
JUMLAH % JUMLAH
A. Indikator renstra Kementrian Kesehatan
DO : Sekolah yang telah melaksanakan UKS

B. Indikator Promkes :
1 PHBS Tatanan Pendidikan (Strata III dan IV atau IV saja)
2 Strata UKS :
a. Minimal
b. Standar
PENCAPAIAN
%