KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEPERAWATAN

Identitas
Nama :
NIP/NPP :
Pendidikan Terakhir :
Keseminatan : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Jenjang Karir : Perawat Klinik (PK) 1
Unit Kerja (Nama Ruangan) :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/asuhan

kebidanan dengan rincian kompetensi seperti tercantum dibawah ini ,berdasarkan status kesehatan
saya saat ini, pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki .

Denpasar,………………………………
Pemohon

(………………………………………………………………..)

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

Kode penilaian pencapaian kompetensi

Kode untuk Penilaian mandiri
Kode 1 : Kompeten
Kode 2 : Memerlukan Supervisi
Kode 3 : Belum Kompeten
Kode 4 : Tidak ada Fasilitas
Kode untuk rekomendasi Atasan Langsung dan
Mitra Bestari
Kode 1 : Disetujui Berwenang penuh
Kode 2 : Disetujui dibawah supervisi
Kode 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten
Kode 4 : Tidak disetujui karena tidak ada fasilitas

Rincian Kompetensi Perawat Klinik 1

Penilaian Rekomendas Rekomendasi

NO KOMPETENSI
mandiri i atasan Mitra Bestari

A. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Melakukan pengkajian keperawatan      

a. Anamnesa      
b. Pemeriksaan Fisik      
Memberikan konsultasi data pengkajian      
2.
keperawatan dasar/lanjut
3. Merumuskan diagnosis keperawatan      
4. Membuat prioritas diagnosa keperawatan      
5. Menyusun rencana tindakan      
a. Merumuskan tujuan keperawatan      
b. Merumuskan tindakan keperawatan      
6. Melakukan evaluasi keperawatan      

a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan      

b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan      

c. Melakukan ringkasan pasien pindah      

d. Melakukan perencanaan pasien pulang

(Discharge Summary)
e. Melakukan rujukan keperawatan

PARAF

7. Melakukan dokumentasi proses keperawatan      

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

pada tahap
a. Perencanaan keperawatan      
     
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
     
c. Evaluasi keperawatan

8. Melakukan presetorship dan mentorship

B. UPAYA PROMOTIF    
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan      
1.
kesehatan
2. Melakukan pendidikan kesehatan
Melakukan penyuluhan kesehatan pada
3.
keluarga pada setiap kondisi
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
4. keluarga dalam meningkatkan kesehatan
keluarga
5. Melakukan presetorship dan mentorship
C. UPAYA PREVENTIF
1. Melakukan restrain/fiksasi pada pasien      
Melakukan isolasi pasien dengan segala
2.
kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat - alat      
3. pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cidera
a. Melakukan penanganan tumpahan darah,      
sitotoksik serta bahan beracun dan berbahaya
b. Melaksanakan protokol pasien resiko jatuh      
Memantau perkembangan pasien sesuai      
4. dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien
a. Melakukan pemeriksaan tonus otot      
b. Melakukan pemeriksaan Kesadaran / GCS      
c. Mengukur vital sign      
5. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri      
Melakukan pendidikan kesehatan pada      
6.
individu pasien
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada      
7.
keluarga dengan penyakit menular
8. Melakukan presetorship dan mentorship
D. PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Oksigenasi Sederhana      
a. Melatih pasien bernafas dalam dan batuk      
efektif
PARAF
b. Memberikan oksigen dengan nasal kanul      
3
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

c. Memberikan oksigen dengan masker oksigen      

2. Oksigenasi Kompleks      
a. Melakukan suction      
b. Menilai saturasi oksigen dengan pulse      
oxymetri
c. Melakukan fisioterapi dada
d. Memberikan oksigen dengan masker non      
rebreathing
e. Melakukan perawatan tracheostomy
f. Melakukan interpretasi hasil analisa gas darah
g. Memasang O2 high flow
h. Memasang O2 low flow
3. Memberikan bantuan hidup dasar      
E. PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
1. Melakukan pengukuran antropometri      
2. Memberikan nutrisi enteral      
a. Memberikan makanan dan minuman kepada      
pasien
b. Memberikan nutrisi enteral melalui NGT,      
gastrostomy, jejunostomy
   
c. Memasang NGT
 
3. Memberikan Memberikan nutrisi parenteral      
a. Memasang infus      
b. Melepas infus      
4. Melakukan tindakan manajemen mual muntah
F. PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI
DAN CAIRAN ELEKTROLIT
1. Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
2. Melakukan manajemen inkontinen faecal
a. Melakukan huknah tinggi/rendah
b. Melakukan perawatan gastrostomi, illeostomi,
jejenostomi dan colonostomi
3. Melakukan manajemen inkontinen urine
a. Melakukan irigasi kandung kemih
b. Melakukan perawatan kateter / urostomy,
memasang dower chateter, melepas dower
catheter, memasang kondom catheter, melepas
kondom catheter

PARAF

c. Melakukan CIC (Clean intermitten chateter)

d. Melakukan perawatan nefrostomi dan
4
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

sistostomi
e. Melakukan Kegel exercise
4. Melakukan bladder training
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
5.
dan elektrolit
a. Menghitung kebutuhan cairan
b. Menghitung kebutuhan elektrolit
c. Menghitung balance cairan
d. Memberikan tranfusi darah/produk darah
e. Memenuhi kebutuhan cairan maintanance
f. Mengukur CVP
g. Memberikan resusitasi cairan
6. Melakukan presetorship dan mentorship
G. PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI
DAN RASA NYAMAN

1. Melakukan mobilisasi pada pasien

a. Mengatur posisi pasien (semifowler, fowler,

sim, trendelenberg, dorsal recumbent, genu
pectoral / knee chest, miring kanan, miring
kiri, supine dan pronasi)
b. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi/kursi roda (atau sebaliknya)
c. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
brancar/tempat tidur lain ( atau
sebaliknya)
d. Memindahkan pasien dari kursi ke kursi roda
(atau sebaliknya)
2. Mempertahankan posisi anatomis pasien
Mengatur posisi netral kepala, tulang
3. punggung untuk meminimalisasi gangguan
neurologis
4. Melakukan presetorship dan mentorship
H. PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT
DAN TIDUR
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
1.
istirahat
a. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya

PARAF

b. Mengganti alat tenun tanpa pasien

c. menjaga kebersihan lingkungan pasien

5
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

2. Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

3. Melakukan upaya membuat pasien tidur
4. Melakukan relaksasi psikologis
5. Melakukan presetorship dan mentorship
I. PEMENUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN
DIRI
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
1.
mendukung kenyamanan pada pasien
2. Melakukan pemeliharaan diri pasien
a. Menyisir rambut.
b. Mencuci rambut.
c. Merawat gigi palsu.
d. Memotong kuku.
e. Melakukan genetalia hygiene.
f. Menghapus cat kuku
3. Memandikan pasien
4. Membersihkan mulut pasien
a. Melakukan oral hygiene pada pasien sadar
b. Melakukan oral hygiene pada pasien tidak
sadar
5. Melakukan presetorship dan mentorship
J. PEMENUHAN KEBUTUHAN
PENGATURAN SUHU TUBUH
Melakukan kegiatan kompres hangat atau
1.
dingin
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
2.
sesuai dengan kebutuhan
3. Melakukan presetorship dan mentorship
K. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG
BERKAITAN DENGAN KASUS CIDERA
1. Melakukan masase pada kulit tertekan
a. Melaksanakan manajemen pencegahan
decubitus
2. Melakukan presetorship dan mentorship

PARAF

L. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG

BERHUBUNGAN DENGAN KOMUNIKASI
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
1.
ajal (dying care)

6
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

a. Perawatan pasien sakratul maut

b. Perawatan jenazah
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
2.
spiritual
3. Melakukan presetorship dan mentorship
M. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG
BERKAITAN DENGAN REKREASI
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
1.
aman
2. Melakukan presetorship dan mentorship
N.
MELAKUKAN PERAWATAN PALIATIF
Memberikan perawatan pada pasien
1.
menjelang ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses
2.
kehilangan, berduka dan kematian
3. Penatalaksanaan manajemen gejala
4. Melakukan presetorship dan mentorship

O. MELAKUKAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN YANG KHUSUS
1. Perawatan luka
a. Perawatan Luka Akut
b. Perawatan Luka Kronis
2. Melakukan intervensi krisis
a. Memberikan obat melalui oral / injeksi
intravena / intramuskuler / intracutan / sub
cutan / inhalasi / suppositoria/ titrasi
b. Memberikan obat tetes mata, tetes hidung dan
tetes telinga
Melakukan tata kelola keperawatan pasien
3. dengan penyakit Infeksi Emerging dan Re-
Emerging (PINERE)
Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
4.
(Bone Marrow Punction)
Melakukan tata kelola keperawatan pasien
5. yang dilakukan dignostic invasif/intervensi non
bedah pada dewasa
a. Menyiapkan pasien pemeriksaan radiologi
sederhana
b. Menyiapkan pasien pemeriksaan radiologi
dengan kebutuhan khusus
PARAF
c. Menyiapkan pasien pemeriksaan diagnostik
khusus

7
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

d. Pengambilan sputum
e. Pengambilan bahan hapusan tenggorokan dan
hidung/hapusan mata/hapusan genetalia
f. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan biopsi
g. Pengambilan bahan cairan luka atau pus
(nanah) untuk pemeriksaan.
h. Menyiapkan cairan otak/cairan
lambung/cairan pleura untuk pemeriksaan.
i. Pengambilan bahan urine clearence test
(UCT).
j. Pengumpulan urine selama 24 jam (urine 24
jam).
k. Pengambilan bahan feses
l. Pemeriksaan gula darah (POCT)
m. Mengambil darah perifer
n. Pengambilan bahan untuk pemeriksaan kultur
o. Mendampingi pasien untuk tindakan LP
(Lumbal Pungsi)
p. Businasi
q. Mendampingi tindakan ESWL
6. Merawat pasien dengan WSD
Memberikan konsultasi dalam pemberian
7.
asuhan keperawatan khusus/bermasalah
8. Melakukan Perawatan Luka kanker
Melakukan pemantauan ECG dan
9.
interprestasinya
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
10.
pre dan post operasi Transplantasi Ginjal
11. Melakukan perawatan CVC & port a cath
12. Merawat pasien dengan acute Lung Odema
13. Manajemen nyeri dalam setiap kondisi
Melakukan tata kelola keperawatan pada
14. pasien dengan tindakan medik khusus &
beresiko tinggi
Melakukan perawatan pasien dengan DVT
15.
(Deep Vein Trombosis)
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
pasien selama dilakukan tindakan
16.
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
17. Melakukan presetorship dan mentorship
PARAF

Melakukan tindakan keperawatan pada

18.
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
a. Manajemen kegawatan onkologi
8
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

b. Manajemen dissaster
c. Assistif pelaksanaan code blue
P. MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF

Melakukan range of motion (ROM) pada

1.
pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisi pada pasien dengan berbagai
2. kondisi (menggunakan alat bantu crutch,
walker, kursi roda, dan tripot)

3. Melakukan rehabilitasi mental spiritual

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan

4.
masalah kesehatan mental

5. Melakukan presetorship dan mentorship

Q. PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1. Menyusun rencana kegiatan individu perawat

2. Berperan sebagai ketua tim / perawat primer
a. Manajeman persiapan dan serah terima obat
yang dibawa pulang pada pasien/keluarga/wali
b. Menerima komplain
c. Melakukan kegiatan administrasi
PARAF

9
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. DR. I. G. N. G. NGOERAH
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869

KOMITE KEPERAWATAN

MITRA BESTARI MITRA BESTARI

Catatan : Tgl:

( )

SUB KREDENSIAL SUB KREDENSIAL

Catatan: Tgl:

( )
SEKRETARIAT KOMITE SEKRETARIAT KOMITE
Catatan: Tgl:

( )
KETUA KOMITE KEPERAWATAN KETUA KOMITE KEPERAWATAN
Catatan: Tgl

( )

10