STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MELAKSANAKAN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN SPO/DIKES-KAB.GTLO/040 1-2
Jl. Abudi Ilahude.Kel.Kayubulan Kec. Limboto. Telp: (0435)881431

Bagian Pengesahan Oleh :

Tanggal Terbit : Kepala Bidang Pembinaan
KEPALA DINAS KESEHATAN Dan Pelayanan Kesehatan
KABUPATEN GORONTALO 23 Februari 2015

dr.Hi. Moh. Natsir M. Abdul, M.Kes

Dr. Roni Sampir, S.Kep. M.Kes PEMBINA TINGKAT I
PEMBINA TINGKAT I NIP. 19670304 199803 1 011
NIP. 19660320 198802 1 002
2. TUJUAN Sebagai pedoman didalam memberikan pelayanan untuk dilakukan
pemeriksaan atau dilakukan tindakan medis tertentu.
3. RUANG LINGKUP Prosedur ini dipergunakan di setiap melakukan rujukan pasien ke RS.
4. REFERENSI 1. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan ( Jean Smith-Temple, Joyce
Young Johnson)
2. Prosedur keterampilan dasar praktik klinik (A.Aziz Alimul H)

5. DEFINISI Rujukan adalah mengirim pasien ke rumah sakit, setelah diketahui tidak
dapat dilakukan pemeriksaan atau tindakan di Puskesmas.
6. TANGGUNG JAWAB a. Kepala Sub Unit UGD bertanggung jawab dalam pemantauan
pelaksanaan SPO
b. Tenaga Medis dan Paramedis di Puskesmas bertanggung jawab dalam
pelaksanaan SPO.
7. KETENTUAN UMUM a. Dievaluasi setiap tahun
b. Apabila direvisi dilaporkan ke kepala Seksi Pelayanan Kesehatan dan
Akreditasi Sarkes
c. Dikendalikan dengan daftar tilik
8. PROSEDUR KERJA ALAT:
a. Tabung Oksigen
b. Tensi meter
c. Stetoscope
d. Tongspatel
e. Bengkok
BAHAN:
a. Infuset makro atau mikro
b. Abocath no.18G
c. Abocath no.24G
d. Kassa
e. Cairan infuse RL,NS, D5%
f. Surat Rujukan
 PROSEDUR :
1. Setelah diagnosa ditegaskan oleh dokter, ternyata pasien membutuhkan
pemeriksaan dan tindakan medis yang tidak bisa dilaksanakan oleh
Puskesmas
2. Dokter memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya dan tindakan yang harus dilakukan di Rumah Sakit tujuan
3. Untuk Pasien Umum apabila pasien dan keluarga menyetujui dokter
yang merawat membuat dan menandatangani Surat Rujukan
4. Untuk peserta JKN apabila pasien dan keluarga menyetujui dokter
membuatkan Surat Rujukan Peserta JKN yang disertai dengan
catatan rekam medis pasien yang juga tercantum dalam lembar surat
rujukan dan di entri ke aplikasi p-care.
5. Surat rujukan juga disertai hasil pemeriksaan laboratorium (bila ada)
6. Sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit , maka pasien dilakukan
pemasangan infuse dan oksigen
7. Keluarga pasien wajib menyelesaikan administrasi perawatan sebelum
meninggalkan Puskesmas.
8. Apabila keluarga pasien belum ada dapat dilakukan observasi di
ruangan sampai keluarga pasien datang.

9. ARSIP TERKAIT 1. Rekam Medis.

2. Buku Register
3. Surat Rujukan
4. Formulir Inform Concern
10.UNIT TERKAIT 1. Unit Pendaftaran dan rekam Medis
2. Unit Gawat Darurat
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rawat Jalan
5. Unit Kamar Obat
6. Kasir