CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

No JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN

1 Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota
Sibolga atas rencana Pinjaman Daerah yang
dilakukan bersamaan pada saat pembahasan
Kebijakan Umum APBD dan Prioritas dan Plafon
Anggaran Sementara (KUA-PPAS)

2 Salinan sesuai asli Berita Acara Pelantikan

Walikota Sibolga

3 Pernyataan Kepala Daerah bahwa Kota Sibolga

tidak mempunyai tunggakan atas pengembalian
pinjaman yang berasal dari Pemerintah dan/atau
pihak lain

4 1. Latar belakang dan urgensi pembangunan gedung

baru RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
2. Rencana proyek dan kebutuhan pembiayaan
infrastruktur
3. Manfaat proyek secara ekonomi dan social
4. Rencana penarikan pinjaman
5. Permohonan Minat Pinjaman

5 Salinan sesuai asli Buku I Laporan Hasil

Pemeriksaan BPK RI atas Laporan Keuangan
Pemerintah Kota Sibolga Tahun Anggaran 2015,
2016 dan 2017

6 Salinan sesuai asli dokumen resmi Pemerintah

Daerah mengenai RPJMD

7 1. Perhitungan rasio-rasio
2. Salinan sesuai asli APBD Kota Sibolga Tahun
Anggaran 2019
 PEMERINTAH KOTA
SIBOLGA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Dr. Sutomo No. 26 A Telp./Fax (0631) 22376.Kode Pos 225213 S I B O L G A

Sibolga, 6 Maret 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth.
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Tindak Lanjut Permohonan
Pinjaman Pemerintah di –
Kota Sibolga Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti instruksi Bapak Walikota Sibolga pada

pertemuan yang dilaksanakan pada hari Rabu, 6 Maret 2019 tentang
tindak lanjut permohonan pinjaman Pemerintah Kota Sibolga ke PT.
Sarana Multi Infrastruktur (Persero).
Berkaitan dengan hal tersebut, kami meminta agar Saudara
melengkapi dokumen-dokumen sebagai persyaratan pinjaman daerah
sesuai dengan bidang tugas dan fungsi Organisasi Perangkat Daerah
sebagaimana terlampir. Dokumen tersebut dikirim ke Walikota Sibolga c.q.
Bappeda Kota Sibolga paling lama pukul 09.00 WIB hari Jumat tanggal 8
Maret 2019
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.

a.n. WALIKOTA SIBOLGA

SEKRETARIS DAERAH,

MHD. YUSUF BATUBARA, S.K.M, M.M

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19591121 198710 1 001
 Lampiran : Surat Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR TUJUAN SURAT TINDAK LANJUT PERMOHONAN PINJAMAN

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

No BADAN /DINAS JENIS DOKUMEN

1 Inspektorat Kota Sibolga 1.Salinan sesuai asli Buku I Laporan Hasil
Pemeriksaan BPK RI atas Laporan
Keuangan Pemerintah Kota Sibolga Tahun
Anggaran 2015, 2016 dan 2017

2 Badan Pengeloalaan 3. Perhitungan rasio-rasio

Keuangan Pendapatan dan 4. Salinan sesuai asli APBD Kota Sibolga
Aset Daerah Kota Sibolga Tahun Anggaran 2019

3. RSU Dr. Ferdinand 6. Latar belakang dan urgensi pembangunan

Lumbantobing Kota Sibolga gedung baru RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing
7. Rencana proyek dan kebutuhan
pembiayaan infrastruktur
8. Manfaat proyek secara ekonomi dan social
9. Pernyataan Kepala Daerah bahwa Kota
Sibolga tidak mempunyai tunggakan atas
pengembalian pinjaman yang berasal dari
Pemerintah dan/atau pihak lain
10. Rencana penarikan pinjaman
11. Permohonan Minat Pinjaman

3 Bappeda Kota Sibolga 1. Salinan sesuai asli dokumen resmi

Pemerintah Daerah mengenai RPJMD

4. Badan Kepegawaian Daerah 1.Salinan sesuai asli Berita Acara Pelantikan

Kota Sibolga /Bagian Tata Walikota Sibolga
Pemerintahan Kota Sibolga

5. Dewan Perwakilan Rakyat 1.Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Kota Sibolga
Daerah Kota Sibolga atas rencana Pinjaman
Daerah yang dilakukan bersamaan pada
saat pembahasan Kebijakan Umum APBD
dan Prioritas dan Plafon Anggaran
Sementara (KUA-PPAS)

a.n. WALIKOTA SIBOLGA

SEKRETARIS DAERAH,

MHD. YUSUF BATUBARA, S.K.M, M.M

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19591121 198710 1 001