KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Komplek RSUP Dr. M. Hoesin
Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : info@poltekkespalembang.ac.id

Nomor : ${nomor_naskah} Tanggal: ${tanggal_naskah}

Lampiran : Satu Berkas
Hal : ${hal}

Yth. Kepala Kesbangpol Kota Palembang

Di –
Tempat

Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) mahasiswa Semester VI Politeknik Kesehatan
Palembang Program Studi D-III Keperawatan Palembang (daftar nama terlampir).

Dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan untuk dapat memberikan izin penelitian kepada yang
bersangkutan, sehingga bisa melakukan penelitian di Puskesmas Kota Palembang (terlampir)

Segala bahan /keterangan /informasi yang diperoleh di lokasi penelitian akan dipergunakan semata-mata
demi perkembangan ilmu pengetahuan dan tidak akan diumumkan/ diberitahukan/ disebarluaskan kepada
pihak ketiga,

Demikianlah, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
 DAFTAR NAMA PENELITIAN KTI
MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN PALEMBANG
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG TAHUN 2024

N Tempat
o Nama NIM Judul KTI Nama Pembimbing I Penelitian
PO.7120121030 Jawiah,S.Pd.,S.Kep.,M.Kes
1 Imas Implementasi Keperawatan Dukungan YPAC
Zikiriyani Perawatan Diri Pada Anak Down Syndrom Palembang
Dengan Masalah Defisit Perawatan Diri
Makan/Minum Di YPAC Palembang Tahun
2024

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}