FORMAT PELAPORAN KASUS ISPA

BULAN JUNI
KLINIK PRATAMA NATHANIA MEDICA

NO NAMA PENDERITA NAMA ORANGTUA UMUR JENIS KELAMIN

Rizki Rihandi 6 tahun laki laki

Vira Aulia Agustin 23 tahun perempuan
Affifah Ashofi Ny Elisah 4 tahun perempuan
Kaysa Fatinah Ny. Jannah 1 tahun perempuan
Ny. Octaviani 30 tahun perempuan
Agung Kusuma 9 tahun laki laki
Habibie Al Ghifhari 8 tahun laki laki
Muhammad Bintang ulinnuha 5 tahun Laki laki
Intan Aprilia 26 tahun perempuan
Miftachul zieya 6 tahun perempuan
Queensha almahyra putri Fiandra 1 tahun perempuan
Supono 68 tahun laki laki
Reza Arga Lesmana 30 tahun laki laki

Klasifikasi di isi :
- Batuk Bukan Pneumonia
- Pneumonia
- Pneumonia Berat
 FORMAT PELAPORAN KASUS ISPA
BULAN JUNI
KLINIK PRATAMA NATHANIA MEDICA

TARIKAN DINDING
JUMLAH HITUNG
ALAMAT DADA KE DALAM KLASIFIKASI
NAPAS
(ADA/TIDAK ADA)
Blok Karang Tengah 15/5, Lurah, Plumbon 22 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Pasalakan 21 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Blok Jatiwates 001/001 Lurah 23 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Pamijahan 21 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Blok Cengkaruk Bodesari 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pnuemonia
Plumbon 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Plumbon 21 kali permenit tidak ada batuk bukan pnuemonia
Plumbon 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Marikangen 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Lurah 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Blok Janggleng Karangwangi Depok 22 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Perum Bumi Asri Pamijahan,Desa Pamijahan 20 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
Cikampek, Karawang 21 kali permenit tidak ada batuk bukan pneumonia
 FORMAT PELAPORAN KASUS DIARE
BULAN JUNI
KLINIK PRATAMA NATHANIA MEDICA

JUMLAH PEMBERIAN
PENGGUNAAN
NO NAMA PENDERITA NAMA ORTU UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT ANTIBIOTIK
ORALIT ZINK (YA / TIDAK)

1 Vano Prabowo Putra Ny. Sri Uripah 7 tahun Laki laki Puri Marikangen Indah 6 pack 10 tablet tidak
2 Arif Rahman 10 tahun laki laki plumbon 6 pack 10 tablet tidak
3 Dodi Setiawan 26 tahun laki laki Blok Krandon KarangSari Weru 6 pack 10 tablet tidak
4
5
6
7
8
9
10
JENIS ANTIBIOTIK YANG
DIBERIKAN