DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRATIF BAKAL CALON ANGGOTA DPR, DPRD

PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN/KOTA BERDASARKAN PKPU

NO. 20 TAHUN 2018
==============================================================
1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara Indonesia;
2) Surat pernyataan menggunakan formulir Model BB.1;
3) Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat
keterangan berpenghargaan sama dengan Ijazah/STTB, syahadah, atau
sertifikat yang dilegalisasi terbaru oleh instansi (sekolah, universitas yang
mengeluarkan izajah) yang berwenang;
4) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah yang memenuhi syarat, serta bebas penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif;
5) Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli oleh
Ketua PPS serta cap basah PPS, atau surat keterangan dari KPU/KIP
Kabupaten/Kota;
6) Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli oleh
Ketua PPS serta cap basah PPS, atau surat keterangan dari KPU/KIP
Kabupaten/Kota;
7) Keputusan pemberhentian sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu,
atau Panitia Pengawas;
8) Surat keterangan catatan kepolisian;
9) Fotokopi Kartu Tanda anggota Partai Politik yang masih berlaku;
10) Daftar riwayat hidup dan informasi bakal calon yang memuat pernyataan
bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan, menggunakan formulir Model
BB.2; dan
11) Salinan cetak pas foto berwarna terbaru bakal calon berukuran 4 x 6 cm
(empat kali enam sentimeter) sebanyak 1 (satu) lembar, beserta salinan
digitalnya, yang merupakan foto terakhir yang diambil paling lambat 6
(enam) bulan sebelum pendaftaran calon anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota.
 MODEL BB. 1 DPRD PROVINSI

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON

ANGGOTA DPRD PROVINSI
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………
lahir/umur : …………………………………………/………… tahun
3. Jenis kelamin : laki-Laki / Perempuan
4. Agama : ………………………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………
6. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Dapat berbicara, membaca, dan menulis dalam Bahasa Indonesia;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia,
dan Bhineka Tunggal Ika;
4. Bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota DPR/
DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten / Kota;
5. Hanya dicalonkan oleh 1 (satu) Partai Politik untuk 1 (satu) Lembaga
perwakilan di 1 (satu) dapil;
6. Bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat, notaris,
pejabat pembuat akta tanah (PPAT) atau melakukan pekerjaan penyedia
barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan
lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan;
7. Bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya,
direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan BUMN dan/atau BUMD
serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara;

Berikan tanda centrang (V) pada kotak yang disediakan:

Mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang berstatus
sebagai:

a. Gubernur;
b. Wakil Gubernur;
c. Bupati;
d. Wakil Bupati;
e. Walikota;
f. Wakil Walikota;
g. Kepala Desa;
h. Perangkat desa yang meliputi unsur staf yang membantu Kepala
Desa dalam penyusunan kebijakan dan koordinasi yang diwadahi
dalam Sekretariat Desa, dan unsur pendukung tugas Kepala Desa
dalam pelaksanaan kebijakan yang diwadahi dalam bentuk
pelaksanaan teknis dan unsur kewilayahan;
i. Aparatur Sipil Negara;
j. Anggota Tentara Nasional Indonesia;
k. Anggota Kepolisian Negara Indonesia;
l. Direksi, komisaris, dewan pengawas dan/ataukaryawan pada
Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, atau Badan
usaha Milik Desa serta pengurus pada badan lainnya yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara;
Mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang
berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu dan Panitia
Pengawas;
Mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali calon yang
berstatus sebagai Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten/Kota yang dicalonkan oleh partai politik yang berbeda
dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu terakhir;
Tidak pernah dijatuhi pidana penjara yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap;
Merupakan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan
politik *) yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan bersedia
secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik;
Merupakan mantan terpidana dan bersedia secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada public.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon anggota DPRD Provinsi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, …………., 202

Yang menyatakan;

Materai

(Nama Bacaleg)
 MODEL BB. 2 DPRD PROVINSI

INFORMASI BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pas Foto

Berwarna

Bakal calon

4x6

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………..

2. Nomor Urut Bakal Calon
3. Nama Partai Politik
4. Nomor Urut Partai Politik
5. Daerah Pemilihan
6. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………..
7. Tempat/Tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………………………………..
8. Jenis Kelamin
9. Agama
10. Alamat Tempat Tinggal
(sesuai KTP)
11. Status Perkawinan
12. Pendidikan Terakhir
13. Pekerjaan
14. Status Khusus
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: Laki-Laki/Perempaun *)
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
RT/sebutan lain : …………………………………………………..
RW/sebutan lain : …………………………………………………..
Kelurahan/Desa*) : …………………………………………………..
Kecamatan/Distrik : …………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………..
: Kawin/Pernah Kawin/Belum Kawin *)
a. Nama Istri / Suami *) : ……………………………………….
b. Jumlah Anak : ……………………………………….
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: Terpidana/Mantan terpidana/Bukan Mantan terpidana*)
15. Riwayat Pendidikan :
Tahun Tahun
No Jenis Pendidikan Nama Instansi
Masuk keluar
1
2
3
dst

16. Kursus/Diklat yang pernah diikuti:

Lembaga No. Tahun Tahun
No Nama Kursus/Diklat
penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar
1
2
3
dst

17. Riwayat Organisasi :

Tahun Tahun
No Nama Organisasi Jabatan
Masuk keluar
1
2
3
dst

18. Riwayat Pekerjaan :

Tahun Tahun
No Nama Perusahaan / Lembaga Jabatan
Masuk Keluar
1
2
3
dst

19. Tanda Penghargaan :

Lembaga Pemberi Tahun
No Nama Penghargaan
Penghargaan Masuk
1
2
3
dst
Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan
bakal calon Anggota DPRD Provinsi sesuai ketentun perundang-undangan yang berlaku untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan Bersedia
/ Tidak Bersedia *) informasi saya dipublikasikan kepada masyarakat.

……………………………, …………., 202

Yang menyatakan;

Materai

(Nama Bacaleg)
 CEK LIST PERSYARATAN SKCK CALON

CEKLIST KETERANGAN
NO BERKAS
SUDAH BELUM
Sekretariat DPW
1 Fotocopy KTP
(Mutia)
Sekretariat DPW
2 Fotocopy KK
(Mutia)
Fotocopy Akte Lahir Atau Ijazah Sekretariat DPW
3
Terakhir (Mutia)
Sekretariat DPW
4 Pas foto 4x6 Latar Belakang Merah
(Mutia)
5 Rumus Sidik Jari POLDA (JEFRI)

6 Kartu TIK dan daftar Pertanyaan POLDA (JEFRI)

Rekomendasi Catatan Kriminal dari
7 POLDA (JEFRI)
Fungsi Reskrim
Rekomendasi Catatan Kepolisian dari
8 POLDA (JEFRI)
Polres (Bakal Calon Tingkat Provinsi)
Rekomendasi Catatan Kepolisian Dari
9 POLDA (JEFRI)
Polda (Bakal Calon Tingkat Pusat

Catatan :
1. Semua proses (pengumpulan syarat kelengkapan) pengurusan SKCK melalui LO
Partai kemudian akan diserahkan ke LO Polda Kalteng secara bersamaan.
2. Rumus Sidik Jari Akan di jadwal oleh POLDA atau bisa membawa Fotocopy SKCK
yang lama.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN ….

1. Daerah Pemilihan : ………………………………………………………………….…………………………

2. Nomor urut bakal calon
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Nama lengkap
5. Tempat/tanggal lahir/Umur
6. Jenis Kelamin
7. Agama
8. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat pendidikan **)
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti
14. Riwayat organisasi***)
: ………………………………………………………………….…………………………
: ………………………………………………………………….…………………………
: ………………………………………………………………….…………………………
: ………………………………………………………………….…………………………
: Laki-laki/Perempuan *)
: ………………………………………………………………….…………………………
a. Nama Istri/Suami *) : ………………..…………………………….
b. Jumlah anak : ………………..…………………………….
: ………………………………………………………………….…………………………
RT/sebutan lain : …………………………………………………………
RW/sebutan lain : …………………………………………………………
Kelurahan/Desa*) : …………………………………………………………
Kecamatan/Distrik : …………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………
: a. ………………………………………………………………………….…
b. dst….……………………………………………………………………..
: a. …………..……………….……………………………………………….
b. dst ……………….………………………………….…………………..
: a. ……………………………………..……………………………………
b. dst …………………………………………………..……………….….

15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ………………………………..………………………...…………………………….

16. Kegiatan kemasyarakatan
17. Tanda penghargaan
b. dst …………………………………………………..……………………………….
: a. …………………………………………………………………………………………
b. dst ………………………………………………………………………………......
: a. ……………………………………………………………………….………………
b. dst …………………………………………………………………………………...
18. Riwayat Perjuangan
19. Sosial Media yang aktif*****)
20. Perolehan suara ******)
: a. …………………………………………………………………….…………………
b. dst …………………………………………………………………………………..
: a. …………………………………………………….………………………………
b. dst …………………………………………………………….…………………..
: ……………………………………………………….…………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten ………………………………... dari Partai
Amanat Nasional.

………………….., ………………. 2023

Yang Menyatakan

Materai
10.000

( ……………………………………. )

Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional
Kabupaten ……..

Ketua, Sekretaris,

(………………………………… ) (........………………………… )

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/nama kesatuan dalam
TNI/Polri,
5. *****) memuat bukti pengikut atau pendukung
6. ******) bagi yang pernah menjadi Calon Anggota Legislatif atau Calon Kepala Daerah
 SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF (BACALEG)
DPRD KABUPATEN …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan Dengan Sebenarnya bahwa saya :

1. Benar sebagai Bacaleg dari Partai Amanat Nasional Kabupaten…. di Dapil……….;

2. Bersedia dan Taat pada Peraturan dan Ketentuan yang dikeluarkan oleh DPP/DPW
/DPD Partai Amanat Nasional selama Proses Seleksi sebagai Bakal Calon Anggota
Legislatif (Caleg);
3. Karena Kuota terbatas, saya bersedia jika tidak diikutsertakan sebagai Caleg dan
tetap menghargai keputusan DPD Partai Amanat Nasional Kabupaten….;
4. Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
siapapun.

…………………….., Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai
10.000

(……………………………………..)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
No. KTP :
No. KTA :
Jabatan :

Menyatakan:

1. Akan maju sebagai calon anggota legislatif dari Partai Amanat Nasional pada Pemilu
2024 dengan target suara yang lebih besar dari Pemilu sebelumnya;
2. Akan menjalankan dan mentaati seluruh aturan dan keputusan Partai Amanat
Nasional terkait dengan pencalegan dan kampanye menuju pemenangan Pemilu
2024;
3. Akan bekerja sama dengan struktur Partai Amanat Nasional dan tidak akan
menciptakan konflik dengan calon anggota legislatif lain dalam upaya mencapai
target pemenangan Pemilu yang telah disusun oleh DPP Partai Amanat Nasional;
4. Apabila dikemudian hari ditemukan, bahwa saya melanggar pakta integritas ini
maka saya bersedia mendapatkan sanksi organisasi sesuai dengan aturan dan
keputusan Partai Amanat Nasional.

Demikianlah Pakta Integritas ini saya tanda tangani, sebagai bagian dari kerja besar Partai
Amanat Nasional untuk kemenangan Pemilu 2024.

………………, Januari 2023

Yang menyatakan,

Materai

(……………………………………..)