DOSEN PENGAMPU:

Ns.Suhaimi,S.Kep, M.Kep

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
“ASPEK LEGAL DOKUMENTASI”
DISUSUN OLEH:
Melviana 233110445
KELAS : 1.C
PENGERTIAN ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Aspek legal pendokumentasian keperawatan mencakup

kewajiban hukum dan regulasi yang mengatur proses
pencatatan informasi pasien dalam rekam medis oleh
tenaga perawat. Beberapa poin penting dalam pengertian
ini melibatkan:
 PENGERTIAN ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
03
01 02 Ketentuan Hukum:
Akurasi dan Kejelasan: Standar Etika dan - Tenaga perawat perlu mematuhi
Profesionalisme: peraturan hukum yang berlaku
Dokumentasi harus - Tenaga perawat harus dalam praktik
mencerminkan informasi mengikuti standar etika dan kode keperawatan, termasuk privasi
pasien, keamanan data medis, dan
yang akurat dan jelas perilaku profesional dalam
proses pendokumentasian untuk regulasi lainnya
terkait kondisi pasien, memastikan integritas dan yang mengatur pengelolaan rekam
tindakan yang dilakukan, keamanan informasi medis.
dan respons terhadap pasien.
perawatan.
 PENGERTIAN ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
06
04 Privasi dan Kerahasiaan: 05 Perlindungan Hukum:
Hubungan dengan Keputusan
Pencatatan yang tepat dapat
Dokumentasi harus Medis: memberikan perlindungan hukum
melibatkan langkah-langkah Dokumentasi yang baik dapat kepada tenaga perawat jika
untuk menjaga privasi menjadi dasar untuk terjadi sengketa atau klaim
pasien dan kerahasiaan pengambilan keputusan medis hukum.Hal ini dapat menunjukkan
yang tepat. Informasi yang bahwa perawatan telah diberikan
informasi medis.Akses
terdokumentasi dengan baik sesuai standar dan pedoman yang
terhadap rekam medis
dapat membantu pemahaman berlaku.
harus dibatasi dan hanya
lebih baik terhadap kondisi pasien
diberikan kepada pihak dan sejarah perawatannya.
yang berwenang.
 PENGERTIAN ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

07 Kolaborasi Tim Perawatan: 08

Dokumentasi juga berfungsi
sebagai alat kolaborasi
antaranggota tim perawatan.
Informasi yang terdokumentasi
dengan baik dapat membantu
komunikasi yang efektif dalam
tim perawatan pasien.
Pemeliharaan dan Penyimpanan:
Ada kewajiban untuk menjaga
rekam medis pasien dengan aman
dan memastikan pemeliharaan
serta penyimpanannya sesuai
dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
 ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN

Aspek legal pendokumentasian keperawatan mencakup

aturan-aturan dalam melakukan proses keperawatan
berdasarkan wewenang, tanggung jawab, dan standar
profesi pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak
dan kewajiban yang telah diatur dalam UU Keperawatan.
Dalam pendokumentasian keperawatan, beberapa aspek
yang perlu diperhatikan antara lain:
 ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIKAN
KEPERAWATAN
01 Ketepatan 02
waktu:Dokumentasi Ketepatan isi:
03
harus dilakukan secara Dokumentasi harus
memuat informasi Kerahasiaan:
tepat waktu dan Dokumentasi harus
yang akurat dan
akurat agar informasi lengkap mengenai dilakukan secara
yang tercatat dapat asuhan keperawatan rahasia dan hanya
dipertanggung yang diberikan kepada dapat diakses oleh
jawabkan. klien. pihak yang berwenang.
 ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIKAN
KEPERAWATAN
02
01 Keterbacaan:
Kesesuaian:
Dokumentasi
Dokumentasi harus
harusmudah dibaca
dan dimengerti oleh
sesuai dengan
pihak yang standar profesi dan
berwenang. peraturan yang
berlaku.
 STANDAR AKUNTABILITAS DALAM
PENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN

Standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan

mencakup beberapa item yang berhubungan dengan
dokumentasi praktik keperawatan. Beberapa item standar
akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik
keperawatan antara lain:
 STANDAR AKUNTABILITAS DALAM
PENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN

Berfungsi Mencatat
sejalan dengan informasi yang Menggunak Menggunak
legislasi dan akurat dan an bahasa
standar praktek lengkap an format
keperawatan mengenai asuhan yang mudah
yang
yang sesuai keperawatan dipahami
dengan tingkat yang diberikan
dan jelas. sesuai.
pendidikannya. kepada klien.
 STANDAR AKUNTABILITAS DALAM
PENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN

Menggunak
Menggunakan Menjaga an catatan
tandatangan kerahasiaan perkemban
dan tanggal. informasi. gan yang
teratur.
KESIMPULAN
pemahaman dan implementasi aspek legal dalam dokumentasi
keperawatan bukan hanya tanggung jawab perawat individual,
tetapi juga merupakan bagian integral dari manajemen kualitas
pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Dengan menjaga
kesadaran dan pemahaman terhadap hal ini, perawat dapat
memberikan kontribusi positif terhadap pelayanan kesehatan yang
aman, efektif, dan sesuai dengan prinsip-prinsip hukum yang
berlaku.
TERIMA KASIH!
Melviana (233110445)
lokal 1.C