SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : IRFAN SAFARI, S.Pd.I

NIP : 198212162022211003

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Tempat Tugas : SDN 5 Pakemitan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya mengajar pada satuan pendidikan dengan rasio rombongan belajar kurang dari 15
peserta didik beragama Islam sebagaimana sesuai ketentuan pasal 4 Peraturan Menteri
Agama Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pedidikan
Agama pada Sekolah;
2. Jarak dengan sekolah lain terlalu jauh, sehingga tidak memungkinkan untuk mengajar
di sekolah lain;
3. Atas dasar point 1 dan 2 tersebut, berdasarkan Keputusan Dirjen Pendis Nomor 177
Tahun 2023, saya berhak memperoleh dispensasi untuk dapat mencetak Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) dalam aplikasi SIAGA;
4. Bahwa apabila dikemudian hari ada kesalahan dalam dispensasi tersebut, baik
kebenaran data maupun perhitungan yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya, dan mengembalikan Tunjangan Profesi Guru
yang sudah diterima ke kas negara.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahuai, Tasikmalaya, .6 Februari 2024

Kepala sekolah Yang membuat peryataan

Materai 10.000

WIWIN KARWITA, S.Pd IRFAN SAFARI, S.Pd.I

NIP 198008082008012012 NIP 198212162022211003