PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DESA PASENGGERAHAN
KECAMATAN SUNGAI BATANG

Pasenggerahan, 22 Juni 2013

Nomor : /psg/VI/2013 Kepada Yth,

Sifat : Ketua Panita Kemitraan Pokja
Lampiran : AMPL Kab.Indragiri Hilir
Perihal : Pengajuan Proposal di
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa
kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan dukungan dari
Program Pamsimas.Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah pengembangan optimalisasi untuk
sebanyak 412 KK atau 1537 jiwa diDusun Lemang, Dusun Kalong, Dusun Bakong/RT.01, RT.02,
RT.03, RT.04, RT.05, RT.13, RT.11 yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu 4 ( empat )
bulan.

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. 350.000.000,00-,

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa Pasenggerahan

H.MUGNI IBRAHIM

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini , Tim Penyusun Proposal Desa Pasenggerahan

1. YAHYA
2. ...
3. ...
4. ...

Mewakili masyarakat desa menyatakan bahwa masyarakat Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai
Batang berkomitmen untuk :

1. Menyediakan kontribusi masyarakat ( dana swadaya masyarakat ) minimal 20% dalam

bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiyaan pembangunan SPAM.Perkiraan
jumlah nilai uang ( in-cash dan in-kind ) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp.
70.000.000.
2. Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran
pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
3. Menyediakan ......... orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL ( kader
AMPL ). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah
orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki
integritas yang baik.
4. Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
5. Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pasenggerahan, 12 Juni 2013

Tim Penyusun Proposal

1. YAHYA --------------------

2. --------------------

3. ---------------------

4. ---------------------

Mengetahui ;
Kepala Desa Pasenggerahan

H.MUGNI IBRAHIM