FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

DATA KEPINDAHAN

1. ALASAN PINDAH : 6 1. PEKERJAAN 3. KEAMANAN 5. PERUMAHAN 7. LAINNYA (SEBUTKAN)

2. PENDIDIKAN 4. KESEHATAN 6. KELUARGA ………………………………

2. ALAMAT TUJUAN PINDAH

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL KALIMANTAN ,DESA POLAK PISANG , KEC. KELAYANG , KABUPATEN

INDRAGRI HULU ,

PROPINSI RIAU, RT.008 RW.004

KODE POS 29352

DESA/ KELURAHAN : POLAK PISANG

KECAMATAN : KELAYANG

KABUPATEN : INDRAGIRI HULU

PROVINSI : RIAU

NO KK : 1402031102100006
3. KELUARGA YANG PINDAH
NO NIK NAMA STATUS HUBUNGAN
DALAM KK (SHDK)
1 1471091703920024 FEMI ARI KELUARGA
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PEKANBARU,13 JANJARI 2021

YANG BERMOHON,

MATERAI
6000

(……………………………………..………………………….)

NB.* MOHON DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL